quarta-feira, 14 de março de 2018

Derrame Pleural - O essencial



O espaço pleural
Acho que não tem jeito melhor de começar esta postagem do que relembrando um pouco de anatomia: Começando pelo princípio, é preciso relembrar que a pleura é uma fina membrana que recobre tanto a superfície interna da parede torácica (pleura parietal) como também os pulmões e as cissuras interlobares (pleura visceral). As camadas pleurais estão sobrepostas e deslizam uma em relação à outra durante a respiração graças ao espaço pleural.
Agora que começamos a falar do espaço pleural, também é preciso relembrar que neste espaço de sobreposição das pleuras parietal e visceral existe uma pequena quantidade de fluido pleural; cerca de 0,1 a 0,2 ml/kg de peso corporal. Essa delgada película de líquido permite que uma pleura deslize em relação à outra com o mínimo de atrito. É interessante notar que esse volume de líquido não é estático; o líquido pleural está o tempo todo se renovando. Essa renovação depende das mesmas forças de Starling que governa as trocas de líquido vascular e intersticial. No caso, existe uma pressão hidrostática positiva de cerca de 9cmH2O a qual direciona os fluidos do leito capilar da pleura parietal em direção ao espaço pleural, e uma pressão pleural negativa de cerca de 10cmH2O que favorece a absorção do líquido pelos capilares da pleura visceral.

DERRAMES PLEURAIS
Qualquer quantidade anormal de fluido na cavidade pleural recebe a denominação de Derrame Pleural. É importante destacar que o derrame pleural pode ser classificado de acordo com os fatores etiológicos (ex: secundário a cirrose hepática, obstrução linfática, induzido por drogas, etc...) e com o conteúdo do fluido (Ex: Hemotórax, quilotórax, empiema).

De modo geral, podemos considerar que o acúmulo de liquido pleural pode ocorrer por meio de cinco mecanismos principais:
[1] Aumento da pressão hidrostática, como ocorre na insuficiência cardíaca congestiva;.
[2] Aumento da permeabilidade vascular, como na pneumonia e SARA;
[3] Redução da pressão oncótica, como na síndrome nefrótica;
[4] Aumento da pressão negativa intrapleural, como na atelectasia;
[5] Diminuição da drenagem linfática, como no derrame pleural neoplásico

Outra forma de classificar os derrames pleurais é de acordo com a composição do líquido pleural. Neste caso, podem ser classificados em derrames transudativos ou exsudativos. Apesar de todos os esforços e também da óbvia importância de se determinar o fator etiológico, cerca de 11 a 20% dos casos de derrames pleurais, permanecem  sem causa determinada.  Para diferenciar entre derrames exsudativos e transudativos, utiliza-se o critério proposto por Light e colaboradores em 1972, no qual a classificação é feita por meio dos exames de proteínas totais e desidrogenase lática (DHL) oriundos da relação do líquido pleural (toracocentese) com o soro (punção venosa), coletados simultaneamente.

DERRAMES PLEURAIS TRANSUDATIVOS
Qualquer derrame pleural que se forme quando a integridade do espaço pleural está preservada é chamado de derrame pleural transudativo. O transudado é um ultrafiltrado de plasma, altamente fluido, baixo em proteínas e desprovido de células inflamatórias. O aspecto macroscópico do líquido é de um fluido transparente e claro. Os derrames pleurais transudados formam-se quando as pressões hidrostáticas e oncótica são anormais. A lista de doenças que causam derrames pleurais transudativos é curta e contempla: A Insuficiência Cardíaca Congestiva, Síndrome Nefrótica, Hipoalbuminemia, Doença Hepática, Atelectasia e Obstrução Linfática.

Clique na imagem  e assista o video
DERRAMES PLEURAIS EXSUDATIVOS
Derrames pleurais exsudativos são causados por inflamação pulmonar ou pleural. Neste tipo de derrame, o líquido pleural apresenta mais proteínas e células inflamatórias do que o derrame transudativo. Aproximadamente 70% dos derrames são de origem exsudativa. As causas mais comuns incluem: Infecções Pulmonares Virais, Tuberculose, Neoplasias Malignas, Pós operatórios de cirurgias cardíacas e de abdômen superior, Quilotórax, Hemotórax e associados a doenças do tecido conjuntivo.  
SINTOMAS

#1- Dor
A dor torácica pleurítica é o sintoma mais comum no derrame pleural. Ela indica acometimento da pleura parietal, visto que a visceral não é inervada, e geralmente ocorre nos exsudatos. Seu caráter é geralmente descrito como "em pontada", lancinante, nitidamente piorando com a inspiração  profunda e com a tosse, melhorando com o decúbito lateral sobre o lado acometido. A dor torácica localiza-se na área pleural afetada, mas pode ser referida no andar superior do abdome ou na região lombar, quando porções inferiores da pleura são acometidas, ou no ombro, quando a porção central da pleura diafragmática é acometida.

#2  Tosse irritante e não produtiva
A tosse é um sintoma respiratório inespecífico, podendo estar associada a doenças dos tratos respiratórios superior e inferior. A presença de derrame pleural, sobretudo com grandes volumes, isoladamente pode associar-se a tosse seca.

#3 - Dispneia/desconforto respiratório
A dispnéia estará presente nos derrames mais volumosos e nos de rápida formação. Há uma tendência de melhora quando o paciente assume o decúbito lateral do mesmo lado do derrame. A presença de dor pleurítica importante, limitando a incursão respiratória, ou a presença de doença parenquimatosa concomitante também contribuem para o surgimento de dispnéia.

#4 - Febre;
A febre é um sintoma inespecífico, por isso precisa ser contextualizada com relação aos demais sintomas.

#5 - Redução do movimento da parede torácica;
A presença de derrames altera a simetria de expansibilidade torácica, e em casos de derrame volumoso pode-se observar até mesmo um abaulamento dos espaços intercostais.
A expansão torácica pode ser examinada não apenas com a inspeção visual, mas também por meio da palpação (vídeo abaixo). 

#6 - Diminuição ou ausência do frêmito tóraco-vocal (FTV);
O FTV corresponde à uma manobra semiológica que consiste na utilização das mãos para sentir as vibrações causadas por palavras ricas em consoantes, como o tradicional “trinta e três”. Durante este procedimento, é possível sentir a vibração do ar no tórax do paciente. Na presença de uma grande quantidade de fluido pleural, a diferença do FTV entre os dois hemitórax  pode ser detectada com clareza. 

#7 - Som maciço a percussão do tórax;
Apresenta-se maciça ou submaciça sobre a região com líquido. O vídeo abaixo tem a explicação mais didática sobre a técnica de percussão que eu já vi

#8- Diminuição do murmúrio vesicular
Sim. Nos casos de derrame pleural o murmúrio vesicular encontra-se reduzido ou mesmo abolido.

Ok galera, acho que por hoje é só. 
espero que esta postagem seja útil

sábado, 10 de março de 2018

FISIOTERAPEUTA NA SAÚDE ESCOLAR

A Fisioterapia na Saúde Escolar atua no cuidado integral da saúde escolar, mais especificamente na construção e condução de programas de tratamento para ergonomia escolar, desvios posturais e inclusão de crianças portadoras de necessidades especiais.


A ação do profissional Fisioterapeuta em escolas é de extraordinária importância, uma vez que, a Fisioterapia na Saúde Escolar ajuda na pesagem de mochilas, bolsas e sacolas dos alunos para medir o quanto de carga em excesso o aluno estar sobrecarregando para o ambiente escolar. 

A Fisioterapia vem ajudando na promoção de um diferencial na área educacional por meio de suas habilidades, orientando os problemas da criança.

Para entender um pouco mais sobre o que é a Fisioterapia, assim como as especialidades de atuações do Fisioterapeuta, suas regulamentações, Portarias, seus principais objetivos de atuações, o órgão responsável por regulamentar a profissão de Fisioterapeuta no Brasil é o COFFITO – Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, clique AQUI!!

A fisioterapia tem a escola como um dos campos de sua atuação, envolvendo a promoção, a prevenção e a assistência de saúde das crianças e dos adolescentes, por meio de ações direcionadas para a saúde corporal dos escolares, focados no desenvolvimento e no crescimento físico-motor, associados aos cuidados para com a postura corporal (FERNANDES et al., 2008; NIHUES, 2015).


Assim, a fisioterapia na saúde escolar, pode propiciar ações educativas e terapêuticas, com destaque para a identificação de alterações da postura corporal, no acompanhamento do crescimento físico e no desenvolvimento motor dos indivíduos, nesta fase da vida. (NIHUES, 2015).

Podendo ainda atuar no auxilio no processo de interação social entre as crianças, promovendo benefícios, uma vez que estarão mais inseridas na turma, não sendo lesada pela timidez, hiperatividade ou apresentação de outros transtornos como o déficit de atenção.

Pretendemos ainda, abrir os olhos para essa reflexão, na comunidade acadêmica e dos profissionais de saúde, para se refletir na ascensão da saúde dos escolares, de maneira multidisciplinar, visando manter a boa funcionalidade do corpo.

O PAPEL DO FISIOTERAPEUTA NA SAÚDE ESCOLAR

O fisioterapeuta, em ambiente escolar, vem operando na promoção da saúde, na prevenção de problemas físicos ou orgânicos e no desenvolvimento de diagnósticos funcionais para elaborar o tratamento. Para obter um guia completo de informações sobre a atuação desse profissional no ambiente escolar, basta CLICAR AQUI!

Causa para esses problemas posturais são vários, precisam ser levadas em considerações, atributos pessoais e a realização das Atividades de Vida Diária (BRACCIALLI; VILARTA, 2000).

Através de um fluxograma preventivo, a Fisioterapia, pode provocar a diminuição das alterações posturais, fornecendo elementos quanto à postura correta (NICOLINO, 2007).

O fato das crianças persistirem por várias horas sentada com uma postura incorreta, em uso de mobiliários impróprios, a uma necessidade imediata em se conseguir um trabalho de direção postural para prevenirmos determinadas modificações com o passar dos tempos (KENDALL, 2007; NICOLINO, 2007).

Dentro de prevenção primária, o fisioterapeuta precisa operar junto à escola, induzindo a conscientização dos problemas posturais (NICOLINO, 2007).

Algumas orientações em prevenção podem estar sendo englobadas (NICOLINO, 2007):

1.   Levantar, transportar, depositar adequadamente qualquer tipo de material;
2.   Evitar excesso de peso na bolsa ou mochila;
3.   Orientar quanto às posturas adequadas durante a realização de cada atividade;
4.   Não sobrecarregar crianças e adolescente com excesso de atividade.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os fisioterapeutas são profissionais certificados, habilitados e capacitados para trabalhar a promoção, a prevenção e a recuperação corporal, de forma integrada com outros profissionais da saúde.

Nas escolas, proporcionam papel fundamental para seguir o crescimento e o desenvolvimento corporal de crianças e adolescentes.

Sendo assim, concluiu-se que a avaliação postural, nas escolas, realizada por profissionais fisioterapeutas pode contribuir para a sociedade em que vivemos, prevenindo doenças futuras, aperfeiçoando o rendimento do aluno e promovendo o seu bem-estar físico e emocional.

Espera-se, com este texto, consolidar a ação da fisioterapia nas escolas, assim como ampliar a inclusão do profissional fisioterapeuta neste cenário.

Colaborador: Felipe Ricardo – Fisioterapeuta – CREFITO 14/235419  http://www.frfisioterapia.com/

Representante titular do Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da 14ª Região, CREFITO-14 no Núcleo de Apoio Técnico ao Magistrado-NATEM.
Representante titular do Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da 14ª Região, CREFITO-14 no Conselho Estadual de Saúde do Piauí CES/

quinta-feira, 8 de março de 2018

Mas que vídeo estranho.


Recentemente, uma amiga me enviou um vídeo pelo whatsapp de um sujeito pendurado de cabeça pra baixo sendo agarrado pela cintura por um velhinho com cara de tarado. Inicialmente achei que fosse um vídeo sadomasoquista copiado diretamente das entranhas da Deepweb, mas logo depois percebi que era uma sessão de “terapia” (acho que em toda a minha vida eu nunca usei aspas com tanta propriedade quanto nessa frase). O pobre sujeito pendurado pelos pés foi submetido a algo parecido com uma manobra para “estalar” a coluna. A pessoa que me enviou o vídeo queria saber que técnica de fisioterapia era aquela. Confesso que fiquei embasbacado com o vídeo... em transe...sem reação  e, movido por uma curiosidade mórbida resolvi fazer uma busca na internet. Minha pesquisa envolveu basicamente o Youtube, e o Google (como vocês verão pelos resultados, não foi necessário ir muito além disso).
Caso você esteja curiosa(o), o vídeo a que me refiro é esse aqui em baixo.

Maluco... isso deve doer pra Ca$##@%*

RESULTADO DA BUSCA:

No Youtube
O intuito de começar a busca pelo Youtube foi a esperança de encontrar na descrição do vídeo alguma pista sobre qual especialidade/método/conceito foi responsável por criar essa técnica. Como o Youtube não é uma mídia muito científica, usei os termos genéricos “Upside down physical therapy” (fisioterapia de cabeça pra baixo) e “Hanged man physical therapy” (homem pendurado fisioterapia). Não consegui encontrar esse vídeo em específico, porém encontrei um outro vídeo semelhante, intitulado “Chiropractic Back Crack Adjustment Unique Technique - Man hung upside down” (algo como técnica única de ajuste quiroprático para as costas – homem pendurado de cabeça pra baixo). Assista o video aqui embaixo.


Aproveitei essa referência a quiropraxia e refiz a busca adicionando o termo Chiropractic, mas felizmente não encontrei mais nenhum video desses no vídeo no Youtube. 


No Google.
No Google usei os mesmos termos utilizados na busca no Youtube. Tentei também encontrar artigos de quiropraxia ou osteopatia que mencionassem esta técnica, mas não encontrei nada. Ao que tudo indica, pendurar uma pessoa pelos pés, abraça-la pela cintura e dar um puxão pra baixo não se trata de quiropraxia e muito menos de fisioterapia.
Terapia de Inversão
Entretanto, encontrei alguns vídeos sobre uma técnica conhecida por “terapia de inversão”, a qual explora os efeitos fisiológicos de posicionar o paciente em ponta cabeça para o tratamento de dores na coluna. Isso não era exatamente o que eu procurava, mas achei interessante e vou compartilhar com vocês dois artigos sobre o tema – afinal de contas, vai que esse troço vira moda. Eu não duvido da capacidade dos charlatões ganharem dinheiro com invenções mirabolantes que prometem curar praticamente tudo, desde dor de dente até câncer de próstata.

TRAÇÃO INVERTIDA
Em março de 1986, foi publicado no JOSPT um artigo intitulado The Effects of Inversion Traction on Spinal Column Configuration, Heart Rate, Blood Pressure, and Perceived Discomfort (Efeitos da tração invertida sobre a configuração da coluna vertebral, frequência cardíaca , Pressão Sanguínea e Desconforto Percebido).

Neste artigo, o autor investigou dois dispositivos que posicionam o indivíduo de cabeça pra baixo. Um deles faz isso com flexão de quadris e joelhos (como se a pessoa permanecesse sentada numa cadeira, só que de cabeça pra baixo) enquanto o outro deixa o paciente de cabeça pra baixo feito morcego, pendurado pelos tornozelos. (FIGURA ABAIXO)
Os participantes ficavam de ponta cabeça durante aproximadamente 7 minutos e os achados principais incluem:

1) Ambos os sistemas de inversão produziram aumentos significativos na distância L5-S2.
2) Ambos os sistemas diminuíram a profundidade da curva torácica, enquanto apenas o dispositivo que promove a inversão com flexão de quadris e joelhos diminuiu a profundidade da curva lombar.
3) Ambos os sistemas de inversão diminuíram a distância C7-T1 2 como resultado das mudanças na curva torácica.
4) Segmentos C7-S2, L1-S2 e L3-L4 foram aumentados em comprimento pelo sistema de inversão com flexão de quadris e joelhos, mas não pelo sistema em que os indivíduos são suspensos pelo tornozelo.
5) A inversão diminuiu significativamente a freqüência cardíaca e elevou a pressão arterial em uma média de 20 mm Hg. 
6) Após a inversão, ao retornarem a posição ortostática normal, a freqüência cardíaca para ambos os sistemas aumentou, enquanto a pressão arterial diminuiu apenas para o que suspendia o indivíduo pelos tornozelos.
7) As informações subjetivas do questionário indicaram que a inversão com flexão de quadris e joelhos era o sistema de inversão mais tolerável.

Infelizmente esse trabalho não nos permite avaliar o efeito dessa terapia em indivíduos com dor de coluna.

EFEITOS FISIOLÓGICOS DA TERAPIA DE INVERSÃO
Um outro artigo publicado em 1985 no Journal of Canadian Chiropractic Association ( JCCA ) intitulado Inversion therapy: a study of physiological effects (Terapia de inversão: estudo de efeitos fisiológicos). Esse trabalho investigou 56 indivíduos divididos em 2 grupos: 40 indivíduos para investigação de efeitos sobre a Amplitude de movimento de flexão anterior e  lateral de tronco e manobra de elevação de perna retificada. Também foi realizada mensuração eletromiográfica da atividade dos músculos paraespinhais e finalmente, Pressão Arterial e Frequência Cardíaca.

Dispositivo utilizado na pesquisa

Nesse mesmo estudo, uma segunda amostra de 16 indivíduos permanecia de cabeça pra baixo por 3 minutos e eram submetidos a radiografias da coluna lombar para avaliar a separação dos espaços intervertebrais ( Ainda bem que esse estudo foi proposto na década de 80. Se fosse hoje, duvido que o Comitê de Ética em Pesquisa fosse permitir a irradiação dos participantes).
Os principais achados deste estudo foram:
- frequência cardíaca e pressão sanguínea não se alteraram
- a ADM de flexão anterior de tronco aumentou 25%
- A atividade Eletromiográfica dos músculos paraespinhais tende a diminuir
- Ocorreu retificação da lordose lombar
- distração dos espaços intervertebrais entre L4-L5, e entre L5-S 1

CONCLUSÃO:
Não consegui identificar qual a especialidade que pratica a técnica vista no vídeo. Porém a busca pela identificação da técnica resultou no encontro de artigos que descrevem a terapia de inversão. Não estou muito certo sobre a utilidade da terapia de inversão, uma vez que apesar de resultados de distração vertebral bastante interessantes, os efeitos sobre a Pressão Arterial foram conflitantes nos dois artigos encontrados (com PA não se brinca). Encontrei também referência a efeitos de aumento da pressão intraocular em indivíduos submetidos a esta modalidade de tratamento. Esses efeitos adversos são bastante preocupantes e certamente contraindicariam essa técnica pra muita gente. Finalmente busquei artigos sobre os efeitos da terapia de inversão em indivíduos com dor lombar, mas não encontrei nada publicado.
Pois bem, espero que tenha gostado

Até logo e não se esqueçam da saudação universal:  
Bah-weep-graaaaagnah wheep nini bong

REFERÊNCIAS:

quarta-feira, 22 de novembro de 2017

Posturas de decorticação e descerebração.

INTRODUÇÃO
As chamadas  rigidez de decorticação e rigidez de descerebração são posturas patológicas que surgem em lesões do Sistema Nervoso Central (SNC). Essas posturas são caracterizadas por movimentos estereotipados dos braços e das pernas que ocorrem espontaneamente ou em função de estímulos sensoriais. A flexão de cotovelos e punhos e a supinação dos antebraços caracterizam a postura de decorticação enquanto que a extensão de cotovelos e punhos com supinação caracterizam a postura de descerebração.

Qual a importância da identificação das posturas de Decorticação e Descerebração para o(a)  fisioterapeuta ?
Ao atender pacientes que exibem essas posturas patológicas, nós fisioterapeutas devemos estar atentos principalmente a etiologia da lesão neurológica. Pois se a causa envolver hipertensão intracraniana é preciso reconhecer o surgimento de sinais sugestivos de aumento da pressão intracraniana tais como bradicardia, aumento da pressão arterial e alterações do ritmo respiratório (tríade de Cushing).
Além disso, uma boa avaliação inicial irá lhe fornecer informações que lhe serão bastante úteis para identificar mudanças evolutivas do paciente. Assim, sugiro atenção especial para o registro em prontuário da Escala de Coma de Glasgow, anotar o local de eventuais úlceras de decúbito, do arco de movimento passivo e comportamento do paciente durante a mobilização (abertura de olhos, verbalização, sinais de dor, acentuação da hipertonia, etc.). Se o paciente for incapaz de interagir fisicamente, mesmo assim, considere comunicação alternativa por meio do contato visual. Existem várias causas que justificam o surgimento dessas posturas. Na tabela abaixo listei algumas delas.


Também é importante monitorar se ao longo do tempo o paciente “trocou” de posturas, ou seja: se o paciente que num primeiro momento se mantinha na postura de  decorticação e posteriormente a substitui pela postura de descerebração. Esse tipo de informação é altamente relevante pois veremos a seguir que a transição de uma postura de decorticação para uma de descerebração indica um agravamento do quadro neurológico, enquanto que a transição contrária pode indicar uma melhora.   

CORRELAÇÃO ANATÔMICA
Já vimos que as posturas de descerebração e decorticação surgem em pacientes com lesões neurológicas graves, mas quais fatores determinam o surgimento de cada postura em particular? Antes de responder a essa pergunta, é preciso esclarecer que por se tratar de uma resposta motora anormal, esta análise diz respeito apenas as vias motoras. Portanto, eu evitarei discutir um eventual comprometimento simultâneo de áreas responsáveis pelo estado de alerta, cognição, sensibilidade ou outras funções.
Diversos textos pesquisados referem que as posturas de decorticação e descerebração surgem após lesões das vias motoras em regiões profundas do encéfalo. Isso significa que são lesões que afetam as vias motoras em regiões subcorticais e no tronco encefálico.
Na literatura pesquisada, o núcleo Rubro (localizado no mesencéfalo) é frequentemente citado como uma estrutura de referência que ajuda a determinar o local onde ocorreu a lesão. Em termos simples: Se a lesão afetou as vias motoras entre o córtex e o núcleo rubro, teremos a postura de decorticação. Caso as vias motoras tenham sido lesionadas após passarem pelo núcleo rubro, então teremos a postura de descerebração (Veja ilustração abaixo).

O núcleo rubro recebe este nome pois in vivo é avermelhado devido a intensa vascularização e presença de pigmentos de ferro no citoplasma dos seus neurónios. Essa estrutura, localizada no mesencéfalo, está relacionado com movimentos automatizados e voluntários.  As suas fibras aferentes têm origem no córtex cerebral (áreas motora e pré-motora) e cerebelo (núcleos dentado, globoso e emboliforme). As suas fibras eferentes projetam-se para a medula espinhal, cerebelo, formação reticular, complexo olivar inferior e área pré-tectal (para maiores detalhes sobre o núcleo rubro, recomendo a leitura do artigo “The Red Nucleus: Past, Present, and Future”.



Decorticação:
No caso de lesões entre o córtex e o núcleo rubro, ocorre a perda das influências corticais inibitórias sobre tronco e a medula. É importante destacar que o núcleo rubro possui uma forte influência na flexão dos membros superiores. Para ser mais preciso, a flexão do membro superior é explicada pela liberação do trato rubro-espinhal (flexão dos músculos do membro superior). Na postura de decorticação, o trato rubro-espinhal encontra-se íntegro apesar de ter perdido a conexão com as vias ativadoras do córtex. Embora não seja uma postura com boa correlação topográfica, geralmente indica lesões acima do tronco encefálico (incluindo córtex cerebral, cápsula interna e tálamo). Como mencionado anteriormente, a postura de decorticação consiste na flexão dos braços, pulsos e dedos com adução na extremidade superior e extensão, rotação interna e flexão plantar na extremidade inferior. Esse padrão pode se manifestar unilateral, como no caso de um AVE,  ou bilateralmente, como no caso de um TCE.
Como mencionado anteriormente, muito embora seja um sinal que indica uma lesão encefálica grave, a postura de decorticação sugere um prognóstico mais favorável do que a postura de descerebração


Descerebração:
A Rigidez de descerebração ocorre em lesões do tronco encefálico e consiste na extensão, adução e rotação interna, dos membros superiores e extensão dos membros inferiores. Mais especificamente, este padrão motor ocorre quando a atividade do tronco encefálico estiver diminuída nas vias distais ao núcleo rubro. Os motoneurônios dos músculos extensores dos membros inferiores e flexores dos membros superiores são tonicamente estimulados pelo núcleo vestibular. A remoção dos controles inibitórios corticais sobre o tronco facilita ações extensoras dos núcleos vestibulares. Pelo fato de representar uma lesão ainda mais profunda do que a caracterizada pela rigidez de decorticação, pacientes em postura de decorticação possuem um prognóstico mais restrito. Em um trabalho publicado em 1982 (sei que é velho), foi descrito que a incidência de postura ade decorticação em pacientes com TCE foi de cerca de 40% e que a presença desta postura aumenta as chances de óbito de 20% a 70%.

Finalmente 
Espero que esta postagem do Guia do Fisioterapeuta seja útil. pretendo ainda escrever sobre a atuação de fisioterapeutas frente a pacientes com posturas neurológicas patológicas.
Hasta la vista 

REFERÊNCIAS:
  • Neurologia Clínica de Harrison - 3.Ed - Acessado via GoogleBooks, clique aqui neste link 
  • The Red Nucleus: Past, Present, and Future: http://www.neuroanatomy.org/2010/001_003.pdf.
  • Coma e outros estados de consciência, Acessível neste link
  • Decerebrated rigidity in humans - link
  • Controle da motricidade somática - IBB - Unesp acessível no link
  • Fisiologia do Sistema Nervoso Motricidade Somática I: Medula e Tronco II acessível no link


quinta-feira, 2 de novembro de 2017

terça-feira, 24 de outubro de 2017

Os cinco pecados da Fisioterapia

Outro dia desses enquanto eu arrumava meu armário reencontrei uma pasta cheia de artigos antigos. Decidi folhear aquele monte de papel pra ver se tinha algo digno de ser salvo da lata de lixo, e qual não foi a minha surpresa quando encontrei um trabalho chamado “How Can we Translate Good Science into Good Perinatal Care?” (Como podemos traduzir boa ciência em um bom cuidado perinatal?), escrito por David A. Grimes e publicado em 1986 no periódico Birth.

Este artigo é interessante pois desmonta algumas verdades supostamente absolutas do mundo da medicina em uma linguagem simples e direta. Obviamente que essas verdades absolutas também existem em outras profissões da área da saúde, inclusive na fisioterapia (Ah! E como temos verdades absolutas!!). Quem tiver interesse em ler a obra original, é possível baixar uma cópia do artigo usando o sci-hub usando o link http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1523-536X.1986.tb01013.x/pdf. (acesse a postagem que fiz sobre o scihub para saber como (http://fisioterapiahumberto.blogspot.com.br/2016/02/como-baixar-artigos-cientificos.html).

Inspirado por esse trabalho, decidi catalogar e comentar aqueles que eu considero os 5 pecados do mundo da fisioterapia. Quero deixar claro que apesar do tom satírico não se trata de um texto de deboche, mas sim uma visão crítica de alguns pontos que considero barreiras ao desenvolvimento de nossa profissão.

#1 Tratar técnicas como religião
Uma das coisas boas da fisioterapia é que existe uma quantidade generosa de técnicas, métodos e conceitos. Muitas delas atendem por siglas, como é o caso do RPG, PNF, GDF e RTA. Outras pelo nome de seus criadores como os conceitos McConnell, Bobath, Mulligan, Maitland, os métodos Pilates, Busquet, McKenzie e Cyriax, isso sem nos esquecer, claro, das técnicas cujo nome de batismo é mais direto, como é o caso da microfisioterapia, crochetagem, kinesio tape, etc.

Eu realmente acho maravilhoso termos este leque de opções de tratamento. O que mais posso dizer? Tem para todos os gostos e bolsos! O problema surge quando você gosta tanto de uma abordagem que passa a acreditar que com ela você é capaz de atender qualquer coisa, no melhor estilo cartilagem de tubarão, cogumelo do sol e demais panacéias. Pensando melhor, a crença que uma abordagem é absoluta em todos os aspectos é apenas uma coisa irritante e não necessariamente um problema. A coisa só fica feia de verdade quando essa pessoa passa a ministrar cursos ensinado a bendita técnica.

Quem nunca fez um curso cujo instrutor(a) fica desqualificando outras técnicas ou tentando te convencer que a abordagem que ele ensina é superior a todas as outras? Em alguns casos parece até que você está sendo doutrinado(a) para se converter a uma seita ou religião. Olha, não sei quanto a vocês, mas eu já passei por isso... infelizmente. . . 

Se aceitarmos como verdade inquestionável que esse tal conceito/método/técnica é o único jeito certo de se tratar, podemos deduzir que todo o restante está errado. Nesse caso eu me pergunto: Como a fisioterapia conseguiu ser reconhecida como profissão antes de inventarem essa técnica? Durante os anos que passamos na faculdade só aprendemos inutilidades?  

Por mais efetiva que uma abordagem seja, certamente ela não é infalível e nem aplicável a todos os pacientes e principalmente deve ser compreendida como uma ferramenta que pode e deve ser combinada a outros conceitos/métodos/técnica e nunca (absolutamente nunca!) venerada como um dogma religioso . . . Não se iluda com falsos profetas!!!! 

“ ... e ainda mais, dentre vós
Surgirão numerosos cursos e workshops,
Que arrancarão dos incautos 
voluptuosas quantias de dinheiro.”

(Pronômios versículo 171)” 


#2 A perpetuação do pedantismo.

“Na teoria a prática é de um jeito, mas na prática a teoria é outra” 

Fisioterapeutas precisam de muitas horas de prática para desenvolver as habilidades necessárias para sua profissão. Na graduação, este aprendizado é chamado de estágio, enquanto que na pós-graduação recebe o nome de treinamento em serviço, mas em comum ambos exigem a preceptoria de um fisioterapeuta mais experiente cujo papel é basicamente o de ajudar o estudante a fazer a integração entre a teoria e a prática, se possível sem causar danos permanentes durante o processo. 

Infelizmente nem todos os preceptores tem formação pedagógica e isso acaba resultando em várias estórias traumáticas relacionadas ao estágio. Conheço estórias de preceptores que se desdobram em cobranças esdrúxulas e algumas vezes desnecessariamente rígidas. Se você passou por isso e sobreviveu, por favor ajude a quebrar esse círculo vicioso ! Não reproduza maus exemplos com seus estagiários. Acredite em mim: tortura não costuma formar fisioterapeutas mais competentes. 

Todo mundo tem um herói ou uma heroína nos quais se espelha. Que tal ser essa pessoa? Desse jeito você passará adiante um pouco de sua própria essência (mais uma vez recomendo que dê preferência a parte virtuosa de sua essência), mesmo que o caminho que você percorreu para adquirir seus conhecimentos tenha sido tão agradável quanto a passagem de um cálculo renal pela uretra, ainda assim não precisa fazer o(a) estagiário(a) sentir isso na pele.
Fonte: http://blog.drpepper.com.br/a-culpa-e-sempre-do-estagiario-2/


#3 Acreditar que desunidos venceremos.

Ouvimos o tempo todo que médicos são corporativistas, que se protegem mutuamente, que um não joga pedra no outro (pelo menos não em público) e lamentamos o fato de nós, fisioterapeutas, sermos individualistas, desunidos, que não nos valorizamos, etc. Curiosamente já ouvi essa mesma queixa de fonoaudiólogas, enfermeiras, terapeutas ocupacionais e, pasmem! Já ouvi isso também de médicos . . . será então que todas as profissões da saúde queixam-se de serem desunidas?

Talvez por termos uma considerável liberdade profissional a qual nos possibilidade atuar em consultório, clínica, hospital, estúdio de pilates, e no próprio domicílio de pacientes, isso nos leva acreditar que somos independentes de associações de classe, sindicatos e do próprio CREFITO. Quem pensa assim não poderia estar mais enganado. Somos dependentes sim destes tipos de organizações. Não adianta lutar sozinho contra profissões que invadem sua área de atuação, contra o valor ridículo que os planos de saúde pagam por atendimento de fisioterapia, ou por maior reconhecimento profissional. A ação em grupo é sempre mais poderosa!

Ao invés de reclamar que as associações profissionais não servem para nada, que tal tentar muda-las de dentro pra fora? Temos o direito e o dever de assumir uma postura ativa e fazer parte delas. O que não vale é ficar posando de vítima escrevendo textão mimimi no Facebook. 
(existem várias citações a essa frase, mas a que me inspirou foi a música Hey You do Pink Floyd) 

4# Pensar que é o MacGyver

MacGyver é o icônico personagem do seriado “Profissão: Perigo” exibido nos anos 80. Ele era capaz de proezas inacreditáveis tais como impedir o vazamento de material radioativa usando barras de chocolate ou saltar de uma torre usando um paraquedas feito com barbante e alguns sacos de supermercado. A influência desse seriado pode ser percebida entre os fisioterapeutas brasileiros nas chamadas “adaptações técnicas”, também conhecidas como gambiarras. Confesso que eu adoro gambiarras. Eu as considero um exercício de criatividade, porém uma análise mais criteriosa dos motivos que nos levam a criar as gambiarras revela que elas apenas refletem a precariedade de nossos hospitais públicos (e hospitais particulares também). 

Eu já publiquei algumas delas neste blog, e ainda as considero importantes (tanto que pretendo continuar a publicá-las), mas reconheço que é lamentável ter usá-las. Apelar para a confecção de uma gambiarra significa que o hospital não possui o material adequado para o atendimento do paciente. Na minha opinião, as gambiarras devem ser a exceção e não a regra em um serviço. Se você faz gambiarras diariamente, não ache isso normal. Vá importunar sua chefia imediata ou mesmo diretor do hospital. Não aceite passivamente o sucateamento dos serviços de saúde.



#5 Acreditar que fez voto de pobreza 

Esse último pecado é o mais difícil de explicar, até porque ninguém o comete de forma consciente. Esse pecado diz respeito a subvalorização de nossa profissão do ponto de vista financeiro. Mesmo considerando a crise econômica que enfrentamos, ainda assim acredito que nós, fisioterapeutas, assim como muitas das profissões da saúde não tem o reconhecimento financeiro que merece. 

Talvez isso tenha a ver com a crença de que temos o dever religioso de trabalhar de graça ou por quase nada. Ajudar a quem precisa faz parte do juramento proferido no dia em que nos formamos, mas isso não significa que fizemos voto de pobreza.

Os salários pagos aos profissionais da saúde na rede pública são um insulto, principalmente se comparados aos salários de senadores, deputados, vereadores e seus respectivos ASPONEs (Assessores de Porra Nenhuma). Pela natureza de nosso trabalho não podemos negar cuidados a quem está com a vida em risco e nem abandonar plantões ou fechar as portas do hospital. Talvez por isso os governantes e legisladores não se preocupem em reajustar os salários ou garantir condições dignas de trabalho, afinal de contas, muitas vezes trabalhamos sem parar, mesmo em condições insalubres. Eles sabem que vamos reclamar, espernear, xingar, mas dificilmente vamos entrar em greve. Então porquê um político se preocuparia em reformar um hospital quando pode reformar uma praça? 

Assim, acabamos por nos sujeitar a trabalhar em locais sem infra estrutura, sem segurança e até com salários atrasados. Destaco que por muito menos do que isso os metalúrgicos e trabalhadores de montadoras de automóveis costumam cruzar os braços. 

Mas como resolver esses problemas, ainda mais em tempos de crise econômica?
A resposta não é simples, mas talvez esteja ligada ao terceiro pecado. Só conseguiremos mudar isso com atitude e com união! 
Devemos fortalecer os sindicatos, mesmo que você não confie nos sindicalistas, vá e participe, incomode e cobre deles. Faça o mesmo com o seu CREFITO! Torne-se uma pedra no sapato dessas instituições, divulgue nas redes sociais e caso seja necessário, faça greve sim! Alie-se a outras categorias profissionais e pressione os governadores e legisladores. Seja inconveniente. 

Adaptando uma frase de Charles Bukowski: Ficar em casa deixando os outros decidirem por você dificilmente passa margarina na torrada ou alimenta o gato. Depois de um tempo você desiste da torrada e acaba comendo o gato.

Concluindo

Pois bem galera, essas são minhas opiniões. Questionáveis, sem dúvida, porém não são fora da realidade. Acho que é possível resumir todos os cinco pecados na seguinte alegoria:

Nós, enquanto grupo de profissionais de saúde, criamos nosso próprio Frenkenstein, o qual é reflexo de nossas crenças e atitudes. Quem conhece a obra de Mary Shelley, sabe que a criatura Frankenstein não nasceu perverso, mas foi levado a se tornar um monstro pelos maus tratos de seu criador. Nosso Frankenstein é mais ou menos assim. Uma força invisível que tem o potencial para o bem e para o mal.
Creio que todos os profissionais da área da saúde compartilham muitas virtudes as quais são eventualmente corrompidas e transformadas em vícios. Então que tal alimentarmos nosso Frankenstein com atitudes e virtudes? Não é preciso ir pra rua com cartazes se você não quiser. Pode começar com algo bem mais simples: Perturbe sua chefia, perturbe a operadora de planos de saúde, perturbe o sindicato, perturbe os Conselhos, perturbe qualquer associação profissional com representatividade e que tenha poder legal e político para exigir mudanças. Use e abuse dos seus contatos nas redes sociais, mande e-mails para as associações, incomode-os e faça-os se mexer na direção que você quer. Sei que o que vou escrever é o maior clichê do mundo, mas lembre-se que a união faz a força.

domingo, 8 de outubro de 2017

Mais um meme de fisioterapia

Você pode até não ter gostado,
Pode chamar de tosco, infame e ridículo,
mas confessa:
Você deu uma risadinha

Ventilação colateral: Poros de Kohn, Canais de Lambert e Canais de Martin e ainda mais algumas outras paradas maneiras que tem por aí

Quando falamos em ventilação colateral, lembramos imediatamente dos famosos poros de Kohn, canais de Lambert, canais de Martin e também de como a ventilação colateral é importante para desfazer atelectasias. Porém não podemos, e nem devemos, limitar nosso entendimento da ventilação colateral a estas informações. Isso é apenas a ponta do iceberg do tema. Existe ainda muita coisa interessante sobre ventilação colateral que vale a pena ser lida. Portanto, Senhores e Senhores leitores, lhes convido a um mergulho no oceano glacial da ventilação colateral para ver além da ponta do iceberg.

Começando pelo começo: O que vem a ser a ventilação colateral?

O termo ventilação colateral vem da junção das palavras em latim “con”+“latus” e “ventilare” e significa 'lado a lado' e 'ventilar'. Essa expressão traduz a ideia de que pelo fato dos alvéolos estarem situados um ao lado do outro, o ar poderia passar pela parede de um alvéolo para o outro.
O fenômeno da ventilação colateral pode ser definido como “a ventilação de estruturas alveolares por meio de passagens e canais que contornam (bypass) as vias aéreas de condução”. Ou seja: Os poros de Kohn e os canais de Lambert e Martin são caminhos alternativos para a passagem de ar, que podem ser utilizados quando as vias aéreas de condução encontram-se bloqueadas ou com resistência aumentada.

Apesar dos poros de Kohn terem sido descritos em 1893 pelo fisiologista alemão Hans Kohn, apenas em 1931 o termo ventilação colateral foi utilizado pela primeira vez em uma publicação. Este trabalho, de autoria de Van Allen e colaboradores reconheceu pela primeira vez a existência de um fluxo de ar para áreas cujos bronquíolos estão obstruídos ( Acesse >> AQUI <<< este artigo).
Van Allen e colaboradores ficaram intrigados com a observação de que a obstrução completa de uma via aérea nem sempre é seguida pelo colapso alveolar do lóbulo pulmonar correspondente. Em uma série de experiências engenhosas, eles demonstraram que a ventilação e a troca de gás distal a uma obstrução brônquica poderiam ser bem preservadas. Eles adotaram o termo "respiração colateral" para descrever a ventilação que ultrapassou a via aérea obstruída. Esses autores também observaram que a ventilação colateral não estava presente em todos os seres vivos. Eles identificaram a ventilação colateral em humanos, cães e gatos, mas não em bezerros e porcos. (se quiser ler, o artigo está disponível para consulta. Clique >>>AQUI<<< para baixar o artigo. ).

Voltando mais uma vez aos poros de Kohn, em um artigo publicado em 1992 (Infelizmente não tenho acesso ao artigo, mas clique >>>AQUI<<< para ler o resumo do trabalho), os autores defenderam a hipótese de que os poros de Kohn funcionam primariamente como caminhos para o movimento de líquido alveolar, componentes do surfactante e macrófagos de um alvéolo para o outro, e não necessariamente como um meio de ventilação colateral. Essa afirmação é justificada pelo tamanho dos poros (3-13μm), o que exigiria pressões estimadas em 196cmH2O para a passagem de ar. Outra informação digna de nota é que os poros de Kohn não estão presentes em recém nascidos, mas podem ser observados por volta do quinto ano de vida.

Em 1955, ao estudar a patogênese da antracose pulmonar em mineradores de carvão, Margaret Waugh Lambert (SIM! Lambert era uma mulher!) descreveu pequenas linhas enegrecidas que se estendiam de um bronquíolo terminal até o alvéolo. Como a poeira de carvão é um pigmento exógeno que se deposita em regiões onde existe fluxo aéreo, ela deduziu que essas linhas se deviam à deposição de poeira de carvão em uma passagem de ar que ligava um bronquíolo terminal a um alvéolo. O diâmetro dos canais de Lambert é de aproximadamente (30 μm). Para ler o resumo clique >>>AQUI<<<
Os canais de Martin foram descritos em 1966 e são comunicações acessórias que ocorrem entre bronquíolos. Esta via de comunicação é, provavelmente a mais importante devido ao seu diâmetro (80–150 μm) e consequentemente menor resistência à passagem de ar. 

Como funciona a ventilação colateral
Antes de iniciar qualquer discussão sobre o funcionamento da ventilação colateral é importante relembrar que o diâmetro dos poros e canais de ventilação colateral são bem menores do que o diâmetro dos bronquíolos terminais e consequentemente a resistência é maior do que a encontrada nos bronquíolos terminais.
Em uma pesquisa publicada em 1969 (Já sabe, né? clique >>>AQUI<<<), a mensuração da resistência ao fluxo nas vias colaterais foi estimada como sendo 50 vezes maior do que a resistência ao fluxo através das vias aéreas terminais. Ora, com esse grau de resistência a ventilação colateral não serviria pra muita coisa uma vez que o fluxo aéreo segue o caminho de menor resistência. Dessa forma chegamos a uma constatação importante: A de que em indivíduos hígidos que não ocorre fluxo aéreo pelos poros e canais que formam a ventilação colateral.  (>>>AQUI<<<.).

Entretanto, a passagem de ar do sistema de ventilação colateral ganha destaque em caso de processos obstrutivos como a doença pulmonar obstrutiva crônica , obstrução tumoral ou oclusão das vias aéreas por corpos estranhos.
Imagem clássica das vias de ventilação colateral

Fisiologia da ventilação colateral (>>>AQUI<<<)
O Oxigênio e o CO2 exercem efeito sobre a ventilação colateral. Quando 5% de CO2 é infundido em uma área obstruída do pulmão, a resistência da ventilação colateral diminui significativamente (46%) em comparação com quando o ar flui para a área. Uma concentração de 10% de CO2 causa uma diminuição mínima (9%) na resistência da ventilação colateral. Estes achados são corroborados por estudos que demostraram que o CO2 inalado pode causar dilatação das vias aéreas e relaxamento do tecido parenquimatoso ativo, o que pode levar ao aumento do volume pulmonar e a redução da resistência da ventilação colateral. Essas observações sugerem que as áreas hipocápnicas (baixa concentração de CO2) do pulmão com aumento da resistência da ventilação colateral, da resistência das vias aéreas e redução da complacência podem causar uma redistribuição homeostática da ventilação para áreas do pulmão que estão hipoventiladas e onde o aumento das concentrações de CO2 causam dilatação das vias aéreas, relaxamento parenquimatoso e diminuição da resistência da ventilação colateral.

Importância da ventilação colateral
A ventilação colateral pode assumir importância em várias doenças, sendo a prevenção da atelectasia após a obstrução provavelmente a sua função mais importante. Por exemplo, a obstrução das vias aéreas pelo acúmulo de secreções, tumor ou corpos estranhos nem sempre conduz à atelectasia devido a ventilação colateral. Além disso, em pacientes com enfisema, com aumento da resistência das vias aéreas, a resistência colateral é menor. Isto foi demonstrado por Hogg e colaboradores, (Hogg JC, Macklem PT, Thurlbeck WM. The resistance of collateral channels in excised human lungs. J Clin Invest 1969;48:421–31). que mediram a resistência da ventilação colateral em pulmões normais e enfisematosos excisados. Nos pulmões normais, a resistência dos canais colaterais era 260-330 cmH2O, enquanto que em pulmões enfisematosos a resistência era de 5-20 cmH2O. Portanto, o ar flui muito mais facilmente através de canais colaterais em um pulmão enfisematoso do que um pulmão normal.