quinta-feira, 10 de dezembro de 2009

Este mês na Manual Therapy - Mobilização Neural

Este mês na revista Manual Therapy foi publicado um trabalho muito interessante sobre a técnica de Mobilização Neural. O artigo tem o título: “Reliability, validity and diagnostic accuracy of palpation of the sciatic, tibial and common peroneal nerves in the examination of low back related leg pain”, que traduzindo seria algo como:
“Confiabilidade, validade e acurácia do diagnóstico de palpação do nervo ciático, tibial e fibular comum no exame de dor na perna relacionada a lombalgia.”

Trata-se de um trabalho que investigou se a palpação dos troncos nervosos (na forma que é preconizada nos cursos de mobilização neural) realmente seria capaz de identificar uma disfunção do nervi-nervorum. Neste artigo, a avaliação limitou-se ao Nervo Ciático, mas não vejo problema em extrapolar os resultados para os demais troncos nervosos.
Os resultados sugerem que achados positivos na palpação (dor e/ou desconforto) em mais de 2 pontos de palpação (nervo ciático, fibular ou tibial) são altamente sugestivos de que o paciente realmente tenha um processo de sensibilização do tecido neural.
Para maiores detalhes sobre disfunção do nervi-nervorum e sobre as técnicas de avaliação, releia os posts anteriores sobre mobilização neural.
Segue abaixo um breve resumo com os pontos principais deste artigo:

Confiabilidade, Validade e Acurácia do diagnóstico de palpação do Nervo Ciático, Tibial e Fibular Comum no exame de dor na perna relacionada a lombalgia

Introdução.
A presença de mecanosensibilidade do tecido neural (ou seja: a sensibilidade local sobre os troncos nervosos durante a palpação e dor em resposta a movimentos que alongam o nervo) é uma característica da dor de origem neural.
Em relação ao nervo Ciático, existem dois testes que se propõem a avaliar este fenômeno: o teste de elevação da perna retificada (EPR) e o teste Slump. A reprodução dos sintomas em resposta aos testes de EPR e Slump, os quais se intensificam pela dorsiflexão de tornozelo (manobras de diferenciação estrutural), é considerada como um fator na determinação da mecanosensibilidade do nervo ciático. A palpação dos troncos nervosos tem sido defendida como uma técnica de avaliação no exame das desordens de dor do tecido neural. Sob circunstâncias normais, troncos nervosos periféricos podem ser palpados sem gerar dor. Entretanto, se os troncos nervosos estiverem inflamados (ou sensibilizados), mesmo provocações mecânicas moderadas, como a palpação gentil, podem causar dor e respostas musculares.
Portanto, se o trato do nervo ciático estiver sensibilizado e uma resposta dolorosa for provocada pelos testes de EPR e Slump, então uma resposta dolorosa similar também pode ser gerada por uma palpação gentil sobre o nervo. Além disso, o aumento da sensibilidade da palpação do tronco nervoso pode ser manifestado pela redução do limiar de dor a pressão.

2. Métodos
Em estudos de acurácia diagnóstica, o teste sob avaliação é comparado a um padrão de referência. A palpação manual é o teste sob avaliação e, na ausência de um padrão ouro para mecanosensibilidade do nervo ciático, os testes de EPR e Slump foram utilizados como padrão de referência.

2.1. pacientes
Critérios de inclusão: presença de dor na perna relacionada a lombalgia unilateral e idade entre 18-70 anos).
Critérios de exclusão: Sinais de patologia grave, histórico de cirurgia na coluna ou doença neurológica, incapazes de tolerar o processo de testes.

2.2. Procedimento
2.2.1. Palpação Manual

A palpação manual foi realizada de acordo com o procedimento padrão (Fig. 1) aplicando pressão suave em 3 locais: (1) Nervo Ciático, no ponto médio de uma linha traçada a partir da tuberosidade isquial até o grande trocantes do fêmur; (2) nervo tibial: No ponto médio da fossa poplítea; e o nervo fibular comum, em seu trajeto por trás da cabeça da fíbula.



Palpação do Ciático




Palpação do Tibial

Palpação do Fibular




Os nervos foram palpados bilateral e simultaneamente. Pacientes foram questionados quanto a dor e desconforto, e em caso positivo, em que lado.
Caso a dor ou desconforto fossem relatados bilateralmente, o paciente era questionado sobre qual lado era pior. Relato de dor ou desconforto no lado sintomático ou mais dor/ mais desconforto no lado sintomático comparado com o assintomático foi registrado como positivo. De outra forma, os achados eram registrados como negativos.

2.2.2. Palpação mecânica
Após a palpação manual, e realizada a palpação mecânica (Fig2), utilizando um algômetro digital. A pressão foi aplicada pelo examinador em uma faixa de 50 kPa/s. Os pacientes foram instruídos a pressionar um botão quando a sensação induzida pelo algômetro mudasse da sensação de pressão para a sensação de pressão e dor.
Para cada nervo foram realizadas 3 medições exatamente nos mesmos pontos da palpação manual dos 3 nervos. A avaliação do lado assintomático seguiu-se ao lado sintomático.


Palpação Mecânica om algômetro


2.2.3. Testes de EPR e Slump.
Os testes de EPR e Slump foram realizados em ambos os lados, por um segundo examinados (cego aos resultados dos testes de palpação mecânica e manual).


4. Discussão
Dor irradiada para a perna é um problema comum, afetando até 57% dos pacientes com dor lombar. Vinte e cinco indivíduos foram identificados como negativos em um ou ambos os testes de EPR e Slump. E, portanto, classificados como negativos para mecanosensibilização do nervo ciático. Nestes indivíduos, assume-se que a dor irradiada esteja sendo causada por algum outro motivo que não mecanossenssibilidade do nervo (identificar a causa da dor irradiada nestes casos foge ao objetivo deste trabalho).
A grande proporção de indivíduos com testes de EPR e slump positivos (20/45) reflete a importância de se saber identificar a mecanosesnssibilidade do tronco nervoso como fonte da dor irradiada.
A palpação do nervo ciático teve grande acurácia para identificar a mecanosensibilidade do nervo ciático, seguida da palpação do tibial e fibular comum (tabela7). Um achado negativo neste caso (sem pontos de palpação) pode oferecer uma indicação de que a condição alvo (mecanosensibilidade do nervo ciático) pode ser descartada. Da mesma forma 3 de 3 pontos positivos de palpação tem baixa sensibilidade e alta especifidade. Um achado positivo nestes casos (3 pontos positivos de palpação) pode oferecer uma indicação de que a condição esteja presente. Portanto a palpação dos 3 pontos é recomendável na avaliação de pacientes com dor irradiada. Se dois ou mais estiverem presentes, a condição pode estar presente.

Uma limitação deste estudo pode ser a ausência de padrão ouro para mecanosensibilidade do nervo ciático, a resposta positiva ao EPR e Slump foram utilizados como referência Uma resposta positiva em apenas um dos dois testes pode ser um sinal de mecanosensibilidade. A definição neste estudo de que ambos os testes deveriam ser positivos pode ter aumentado a acurácia na identificação da mecanosensibilidade do ciático.
Embora os testes de EPR e slump possam ser testes de mecanosensibilidade ao “estiramento”, enquanto palpação possa ser um sinal de mecanosensibilidade à “pressão’, em estudos com modelos animais, tanto a sensibilidade à pressão quanto ao estiramento estavam presentes em casos de inflamação do tronco nervoso. Portanto o uso dos testes slump e EPR como padrão de referência se justifica.


5. Conclusão
Este estudo dá suporte ao uso da palpação dos nervos no exame clínico, com evidência de ótima confiabilidade e acurácia diagnóstica assim como validade para a palpação dos três nervos do membro inferior.
Para quem quiser o artigo original, acesse este link e baixe o arquivo.
valeu

quarta-feira, 2 de dezembro de 2009

Desvio Padrão, afinal de contas para que serve isso ?

O que é Desvio Padrão? para que serve? preciso saber calcular? ele morde?
Eu sei que bioestatística é um verdadeiro tabu entre os alunos da graduação. O simples fato de descobrir que ainda nos primeiros períodos terão de cumprir uma matéria que tem estatística no nome é o suficiente para tirar o sono de boa parte da turma.

Em uma postagem anterior falei sobre o temido "p-valor" e hoje vou dar prosseguimento ao assunto falando um pouco sobre outra entidade fantasmagórica: O Desvio Padrão.

Se você já leu um artigo científico com certeza deve ter percebido que os resultados geralmente são apresentados por meio da média aritimética. E logo em seguida a média, é apresentado um outro número, que curiosamente é precedido pelo símbolo de "mais ou menos". Exatamente como na tabela abaixo:

Pois bem, este número depois do "mais ou menos" é o tal do Desvio Padrão... mas agora que ele já foi apresentado, ficamos com outras duas perguntas: o que significa e para que serve?
Vou tentar ser o mais direto possível:

DEFINIÇÃO
O desvio padrão é uma medida que indica a dispersão dos dados dentro da amostra. Isto é: o quanto os resultados diferem da média. Por isso que ele sempre é apresentado junto da média. Um não faz sentido sem o outro.

PARA QUE SERVE
É importante ter em mente que quanto menor o desvio padrão, mais homogênea é a minha amostra. Em termos de pesquisas científicas, é isso que desejamos em nossos resultados!

Exemplo:
Na tabela acima, a média da velocidade da marcha dos homens foi de 1,1m/s e o Desvio Padrão foi de 0,13m/s. Isso significa que, no geral, boa parte da minha amostra caminha com uma velocidade entre 0,97m/s e 1,23 m/s.
Ora, estamos falando de um sistema biológico. O fato da média da velocidade ser de 1,1m/s não significa que TODOS os indivíduos da minha amostra tenham a mesma velocidade. Existem pessoas que caminham um pouco mais rápido, outras um pouco mais lentamente, mas quando eu adiciono o Desvio Padrão a interpretação dos meus números, eu tenho idéia de quanto a velocidade da minha amostra varia em torno da média.
PORQUE NÃO POSSO FICAR SÓ COM A MÉDIA?
A média aritmética é uma medida de tendência central, ela é muito útil porém seu maior defeito é sofrer a influência de valores extremos. Ao avaliar os resultados de uma pesquisa, é fundamental saber se a média está ou não sendo influenciada por valores extremos. Quer um exemplo?
Suponha que eu te convide para trabalhar comigo em minha recém inaugurada clínica de fisioterapia. Eu faço a seguinte proposta:
- Venha trabalhar comigo, o salário médio dos funcionários da minha clínica é de R$10.000,00 por mês.
Você aceita minha proposta, e no final do primeiro mês recebe um salário de R$500,00. E vem reclamar comigo, adicionando diversos adjetivos à minha progenitora, e me chamando de falsário e enganador, ao que eu respondo:
- Olha, eu lhe disse que o salário médio era de R$10.000,00, e não estou mentindo não.
Nesse momento eu pego lápis e papel e começo minha explicação matemática utilisando o cálculo da média aritmética:
- Veja bem, eu tenho 8 funcionários, e pago a cada um R$500,00
(500 X 8 = 4000)
- Só que eu e minha esposa (os donos da clínica) também estamos na folha de pagamento, cada um recebendo a polpuda quantia de R$48.000,00. Ora, a média é a soma dos salários dividido pelo número de funcionários da clínica
4000 + 96000 = 100.000.
Esses 100.000 é dividido pelo número de funcionários ( 100.000 divididos por 10 = 10.000)
Assim, a média de salários é realmente de R$10.000,00
Naturalmente você não entraria nessa canoa furada se além da média eu tivesse lhe apresentado o desvio padrão.
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Agora imagine que eu esteja investigando uma intervenção terapêutica. Exemplo: Suponha que eu registre o ganho na Velocidade da marcha de pacientes com Doença de Parkinson após treino de marcha em esteira ergométrica.
Se meu desvio padrão é bem próximo da média, isso significa que os resultados foram homogêneos. Ou seja: todos (ou boa parte) dos pacientes ganharam velocidade de forma parecida.
Se o meu desvio padrão for muito grande, Exemplo: média= 2,3 m/s e Desvio padrão = 2,6m/s, significa que o ganho de velocidade foi muito heterogêneo; com pacientes ganhando muita velocidade e alguns até perdendo velocidade (se aplicarmos a risca a interpretação do Desvio padrão, teremos gente com velocidade negativa! Mas calma, não se aflija. Isso é apenas uma aberração matemática. Apenas indica que os resultados variaram MUITO em torno da média).

Pronto, agora que você já entendeu o básico sobre Desvio Padrão, está na hora de alguma sofisticação - Só pra tirar uma onda e impressionar o professor!

Assumindo que nossa amostra posui uma distribuição normal e simétrica, (isso é meio complicado de explicar em poucas palavras. vou deixar um link para os mais curiosos), o desvio padrão dá uma ideia de quanto os valores da amostra variam em torno da média, da seguinte maneira:
Se calcularmos 1 desvio padrão acima e abaixo da média
- Exemplo da tabela: média = 1,1 m/s; 1 desvio padrão abaixo da média = 0,97m/s e 1 desvio padrão acima da média = 1,23m/s.
#Podemos afirmar que aproximadamente 68% da minha amostra terá a velocidade da marcha dentro deste intervalo.
#Se eu quiser ir mais longe e calcular 2 desvios padrões, a porcentagem da minha amostra que se encontra dentro do intervalo subirá para 95%.
#Se eu calcular 3 desvios, esse valor sobre para 99%
veja na figura abaixo. A linha central simboliza a média, as áreas rachiuradas os respctivos desvios padrão:


Ainda tá confuso, né... vou aprimorar mais esta postagem