quinta-feira, 25 de março de 2010

Inspirometria de Incentivo Parte III. Diretrizes clínicas

Nesta terceira postagem sobre inspirometria de incentivo deixarei a tradução livre da diretriz clínica da Associação Norte Americana de Cuidados Respiratórios (American Association for Respiratory Care).
Este é um texto extremamente técnico, que aborda desde as indicações até a higienização do equipamento. Apesar de ser de 1991, acredito que ainda esteja atualizado, pois não creio que tenha aparecido muita coisa nova sobre o tema neste meio tempo. De qualquer forma ainda me parece bastante coerente com a prática clínica.
Quem quiser conferir o texto original em inglês, basta acessar o link da AARC
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DIRETRIZES CLÍNICAS DA AARC - INSPIROMETRIA DE INCENTIVO

1.0 - PROCEDIMENTO:

A inspirometria de incentivo, também denominada como inspiração máxima sustentada (IMS), é um componente da terapia de higiene brônquica (1-3).

2,0 - DESCRIÇÃO / DEFINIÇÃO:

2,1. A inspirometria de incentivo foi desenvolvida para mimetizar o bocejar ou o suspiro natural, incentivando o paciente a realizar inspirações lentas e profundas. (1,2,4,5) Isto é feito usando um equipamento que fornece aos pacientes informação visual, ou outro feedback positivo quando inalam um fluxo ou volume pré-determinado e mantém esta inalação por um mínimo de 3 segundos. (2,3,5-7)
Os objetivos deste procedimento são: aumentar a pressão transpulmonar e os volumes inspiratórios, melhorar o desempenho dos músculos inspiratórios, (8) e restabelecer ou simular o padrão normal de hiperinsuflação pulmonar (3), quando o procedimento é repetido de forma regular, a patência das vias aéreas pode ser mantida e a atelectasia pulmonar prevenida e revertida. (1-3,5,6,9,10)

2.2. A inspirometria de incentivo não deve ser confundida com manobras expiratórias (tais como o uso de garrafas de sopro), as quais não mimetizam o suspiro e têm sido associadas com a produção de volumes pulmonares reduzidos. (5,6)
[Nota do tradutor: Neste momento, o guideline quer enfatizar que estas manobras não são a mesma coisa. Os efeitos da tal “garrafa de sopro” podem ser comparada a prática de pedir pro paciente encher bexigas de aniversário.


3.0 CENÁRIO:

3,1 Cuidados intensivos (UTI)
3,2 Pacientes Internação devido quadros agudos
3,3 Cuidados prolongados
3,4 Home Care (8)

4,0 INDICAÇÕES:

4,1 Presença de condições predisponentes para o desenvolvimento de atelectasia pulmonar
4.1.1 - Cirurgia abdominal superior (2,4,9-14)
4.1.2 - Cirurgia torácica (9,10,13-15)
4.1.3 - Cirurgia em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (7,13-15)
4,2 Presença de atelectasia pulmonar (16)
4,3 Presença de condição restritiva associada a tetraplegia e / ou disfunção do diafragma. (6,8,14,17,18)

5.0 CONTRA-INDICAÇÕES:

5,1 Pacientes que não podem ser instruídos ou supervisionados no uso adequado do dispositivo.
5,2 Ausência de cooperação do paciente (2,16) ou paciente incapaz de compreender ou demonstrar o uso correto do dispositivo (16).
5,3 É contra-indicado em doentes com dificuldade em respirar fundo efetivamente (por exemplo, com capacidade vital [CV] menor do que cerca de 10 ml / kg ou capacidade inspiratória [CI] inferior a um terço do previsto).
5,4 A presença de um estoma traqueal aberto não é uma contra-indicação, mas exige uma adaptação do inspirômetro.

6.0 RISCOS E COMPLICAÇÕES:

6,1 Ineficaz a menos que supervisionado ou executado conforme requisitado (6)
6,2 Inadequados como único tratamento para consolidação ou grande colapso pulmonar
6,3 Hiperventilação
6,4 Barotrauma (enfisema pulmonar) (19)
6,5 Desconforto secundário ao controle inadequado da dor (15,18)
6,6 Hipóxia secundária à interrupção da terapêutica prescrita, principalmente se oxigênioterapia estiver sendo usada.
6,7 Exacerbação do broncoespasmo
6,8 Fadiga (20,21)

7.0 LIMITAÇÕES DO MÉTODO:

Evidências sugerem que a respiração profunda sozinha, mesmo sem dispositivos auxiliares de mecânica pode ser tão benéfica quanto a inspirometria de incentivo na prevenção ou reversão de complicações pulmonares, (1-5). Existem controvérsia quanto ao uso excessivo do procedimento. (1,4,6)

8,0 AVALIAÇÃO DA NECESSIDADE:

8,1 Procedimento cirúrgico envolvendo parte superior do abdômen ou do tórax (4,5)
8,2 Condições predisponentes para o desenvolvimento de atelectasias, incluindo a imobilidade no leito, o controle inadequado da dor e cintas abdominais
8,3 Presença de doença neuromuscular que envolvem a musculatura respiratória (8)

9.0 AVALIAÇÃO DO RESULTADO:

9,1 Sinais de resolução ou de melhora da atelectasia
9.1.1 Redução da freqüência respiratória (16,17)
9.1.2 Resolução de febre (2,18)
9.1.3 Frequência cardíaca normal (14)
9.1.4 ausência de crepitações (estertores) (20) ou a presença ou melhora nos ruídos respiratórios anteriormente ausentes ou diminuídos
9.1.5 Radiografia torácica normal (2)
9.1.6 Melhora na tensão arterial de oxigênio (PaO2) e diminuição do gradiente alvéolo- arterial de tensão de oxigênio ou P(A-a) O2 (1,3,4,9,10)
9.1.7 Aumento da Capacidade Vital (CV) e do pico de fluxo expiratório (4,16,17)
9.1.8 Retorno da capacidade residual funcional (CRF), ou da CV a valores pré-operatórios, (15-17), na ausência de ressecção pulmonar.

9,2 Melhora do desempenho dos músculos inspiratórios
9.2.1 Recuperação dos níveis pré-operatórios de fluxo e volume (1)
9.2.2 Aumento da Capacidade Vital Forçada (CVF)


10,0 RECURSOS:

10.1 Equipmento
10.1.1 inspirômetro de incentivo
10.1.2 Faltam evidências conclusivas que apoiem a utilização de um tipo ou marca de dispositivo de inspirometria de incentivo em detrimento de outros (20,22)

10,2 Pessoal
10.2.1 pessoal de Nível I deve possuir
10.2.1.1 Domínio das técnicas operacionais e de aplicação clínica do dispositivo (6) e compreensão da importância do alívio da dor efetivo no período pós-operatório (15,16,18) e da ausência de outros impedimentos à cooperação do paciente (como deficiência sensorial e efeitos residuais da anestesia (12,17))
10.2.1.2 Capacidade de instruir paciente na técnica de utilização correta (2,6) e uma compreensão da importância do ensino pré-operatório e da prática supervisionada
10.2.1.3 Capacidade de resposta adequada aos efeitos adversos
10.2.1.4 Conhecimento e capacidade de implementar Precauções Universais

10.2.2 Pessoal de Nível II, além de possuir conhecimentos e habilidades descritas nos itens 10.2.1.1-10.2.1.4, deve também ter demonstrado capacidade para avaliar a necessidade do paciente e a resposta à terapia e recomendada modificações e descontinuidade, conforme o caso.
Nota do tradutor: Nos EStados Unidos existem algumas categorias profissionais que não existem no Brasil, como por exemplo o fisioterpaeuta assistente. Acredito que seja esta a referência ao pessoal de nível I e II feita no texto acima.

11,0 MONITORIZAÇÃO:

A supervisão direta do desempenho de cada paciente não é necessária caso o paciente tenha demonstrado domínio da técnica; (6,16,23) Entretanto, a instrução pré-operatória, as metas em relação ao volume, e o feedback são essenciais para o desempenho ideal.
11,1 observação do desempenho do paciente e utilização
11.1.1 freqüência das sessões (16)
11.1.2 número de respirações / sessão (16)
11.1.3 Objetivos alcançados em termos de volume ou fluxo inspiratório (16) e a também a pausa respiratória de 3 a 5 segundos.
11.1.4 Esforço / motivação (16)
11,2 Observação periódica da adesão do paciente à técnica, (6,16,23), com instrução adicional, sempre que necessário.
11,3 Dispositivos ao alcance do paciente (5) e paciente incentivado a realizar os exercícios de forma independente
11,4 Novos e maiores volumes inspiratórios estabelecidos a cada dia
11,5 sinais vitais

12,0 FREQÜÊNCIA:

Alguns autores sugerem que o paciente realize no mínimo de 5 a10 respirações por sessão, sendo cada sessão repetida a cada hora enquanto acordado (isto é, 100 vezes por dia). (2,7,19) O cuidador não precisa estar presente em cada sessão, e o paciente deve ser encorajado a executar a inspirometria de forma independente.


13,0 CONTROLE DE INFECÇÃO:

13,1 Precauções universais (24)
13,2 Rotulagem e armazenamento adequado dos aparelhos entre os usos e também limpeza adequada dos aparelhos entre os pacientes (25)


REFERÊNCIAS

1.Bartlett RH Krop P, Hanson EL, Moore FD. Physiology of yawning and its application to postoperative care. Surg Forum 1970;21:223-224.
2.Craven JL, Evans GA, Davenport PJ, Williams RHP. The evaluation of incentive spirometry in the management of postoperative pulmonary complications. Br J Surg 1974;61:793-797.
3.Darin J. Effectiveness of hyperinflation therapies for the prevention and treatment of postoperative atelectasis. Curr Rev Respir Ther 1984;12:91-95.
4.Meyers JR, Lembeck L, O'Kane H, Baue AE. Changes in residual capacity of the lung after operation. Arch Surg 1975;110:567-583.
5.Petz TJ. Physiologic effects of IPPB, blow bottles and incentive spirometry. Curr Rev Respir Ther 1979;1:107-111.
6.Scuderi J, Olsen GN. Respiratory therapy in the management of postoperative complications. Respir Care 1989;34:281-291.
7.Dohi S, Gold MI. Comparison of two methods of postoperative respiratory care. Chest 1978;73:592-595.
8.Walker J, Cooney M, Norton S. Improved pulmonary function in chronic quadriplegics after pulmonary therapy and arm ergometry. Paraplegia 1989;27:278-283.
9.Iverson LIG, Ecker RR, Fox HE, May IA. A comparative study of IPPB, the incentive spirometer, and blow bottles: the prevention of atelectasis following cardiac surgery. Ann Thorac Surg 1978; 35:197-200.
10.Celli BR, Rodriguez KS, Snider GL. A controlled trial of intermittent positive pressure breathing, incentive spirometry, and deep breathing exercises in preventing pulmonary complication after abdominal surgery. Am Rev Respir Dis 1984;130:12-15.
11.Jung R, Wright J, Nusser R, Rosoff L. Comparison of three methods of respiratory care following upper abdominal surgery. Chest 1980;78:31-35.
12.Lyager S, Wernberg M, Ragani N, Boggold-Madsen B, Nelsen B, Nelsen HC, et al. Can postoperative pulmonary conditions be improved by treatment with the Bartlett-Edwards incentive spirometer after upper abdominal surgery? Acta Anaesth 1979;23:312-319.
13.Indihar FJ, Forsberg DP, Adams AB. A prospective comparison of three procedures used in attempts to prevent postoperative pulmonary complications. Respir Care 1982;27:564-568.
14.Anderson WH, Dossett BE, Hamilton GL. Prevention of postoperative pulmonary complications. JAMA 1963;186:103-106.
15.Sabaratnam S, Eng J, Mearns AJ. Alterations in respiratory mechanics following thoracotomy. J R Coll Surg Edinb 1990;35:144-150.
16.Bartlett RH. Respiratory therapy to prevent pulmonary complications of surgery. Respir Care 1984;29:667-679.
17.Stock MC, Downs JB, Gauer PK, Alster JM, Imrey PB. Prevention of postoperative pulmonary complications with CPAP, incentive spirometry, and conservative therapy. Chest 1985;87:151-157.
18.Jenkins SC, Soutar SA, Loukota JM, Johnson LC, Moxham H. Physiotherapy after coronary artery surgery: are breathing exercises necessary? Thorax 1989;44:634-639.
19.Colgan FJ, Mahoney PD, Fanning GL. Resistance breathing (blow bottles) and sustained hyperinflations in the treatment of atelectasis. Anesthesiology 1970;32:543-550.
20.Mang H, Obermayer A. Imposed work of breathing during sustained maximal inspiration: comparison of six incentive spirometers. Respir Care 1989; 34:1122-1128.
21.Jones FL. Increasing postoperative ventilation: a comparison of five methods. Anesthesiology 1962; 29:1212-1214.
22.Lederer DH, Vandewater JM, Indech RB. Which breathing device should the preoperative patient use? Chest 1980;77:610-613.
23.Rau JL, Thomas L, Haynes RL. The effect of method of administering incentive spirometry on postoperative pulmonary complications in coronary artery bypass patients. Respir Care 1988;33:771-778.
24.Centers for Disease Control. Update: universal precautions for prevention of transmission of human immunodeficiency virus, hepatitis B virus, and other bloodborne pathogens in health care settings. MMWR 1988;37:377-388.
25.Boyce JM, White RL, Spruill EY, Wall M. Cost-effective application of the Centers for Disease Control guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. Am J Infect Control 1985;3:228-232.

sábado, 20 de março de 2010

Inspirometria de Incentivo parte II. Como utilizar um ispirômetro de incentivo.

Imagine o seguinte cenário:

Você está em uma enfermaria, defrente a um paciente adolescente que acabou de ter alta do CTI após uma cirurgia de artrodese vertebral posterior para correção de escoliose tóraco-lombar(terceiro dia de pós-op). Este paciente ainda está com dreno em região cirúrgica, está evitando ao máximo se movimentar e se queixa de dor quando troca de decúbito e quando se eleva a cabeceira do leito. Você o avalia e não percebe nenhuma alteração respiratória significativa, porém lhe chama a atenção o fato dele recusar-se a realizar uma inspiração profunda alegando sentir dor. Você decide que além da cinesioterapia, é necessário também iniciar exercícios respiratórios para prevenir o surgimento de atelectasia(s).

Avaliação feita, decisão tomada, e agora, como executar? - Este meu questionamento a primeira vista pode parecer ridículo, mas te asseguro que não é. A execução da estratégia terapêutica exige alguns passos, que caso falhem, podem tornar sua estratégia terapêutica tão importante para a reabilitação dele quanto um copo de água com açúcar.


Vejamos 5 passos que considero críticos no caso em questão:

(1) Qual inspirômetro utilizar?
A volume ou a fluxo (se bem da verdade, a gente usa aquele que tiver no hospital)
(2) Qual a freqüência?
O dogma cabalístico da fisioterapia exige 10 repetições 3 vezes ao dia, mas quem te garante que o mais adequado não seriam 13,7 repetições 20 vezes ao dia?

(3) Os exercícios serão supervisionados por profissional da saúde (médico, enfermeira, técnica de enfermagem) ou pela acompanhante?
Isso é importante, visto que adolescentes raramente fazem aquilo que recomendamos, na frequência que recomendamos e da forma que recomendamos . . . e a coisa fica ainda pior se considerarmos um adolescente do sexo masculino infantilizado (ainda mais) pela internação.

(4) Como será realizado o exercício?
Deitado, sentado, de pé, de cabeça pra baixo, ou tanto faz?

(5) Qual será critério para interrupção deste exercício?
Ele precisa continuar fazendo inspirometria o resto da vida? Ou só menquanto estiver acamado? Isso é importante, pois o óbvio é uma coisa meio relativa.

Pois bem, agora que botei algumas minhocas na sua cabeça, vou apresentar uma compilação de recomendações e orientações quanto ao uso correto do inspirômetro de incentivo.




COMO UTILIZAR O INSPIRÔMETRO DE INCENTIVO

(1) Explique ao paciente (e /ou ao acompanhante) o que é o inspirômetro de incentivo.
A comunicação terapeuta paciente é fundamental em qualquer tratamento. Se estiver lidando com crianças, adolescentes ou pacientes adultos/idosos com déficit cognitivo, certifique-se que o acompanhante entenda o uso do equipamento, e a cada novo acompanhante, um novo treinamento se fará necessário.
Explique o que é e para que serve o inspirômetro de incentivo. Deixe-o examinar o equipamento, e se possível, treine a sua utilização com o paciente antes da cirurgia. Isto é importantíssimo, pois neste momento o paciente estará mais receptivo e principalmente: sem dor.
Explique ao paciente que o motivo da inspirometria é ajudar a encher plenamente os pulmões, alguns (muitos) pacientes acham que devem assoprar. Minha dica é dizer que eles precisam "puxar o ar, como se estivessem bebendo refrigerante no canudinho".

(2) Treine o uso do inspirômetro
A utilização correta exige a seguinte sequência:

Posicionamento do paciente
O ideal é que o paciente esteja sentado, com as pernas para fora do leito e os pés apoiados. Porém nem sempre isso é possível, assim, posicione-o o mais ereto possível e aos poucos tente progredir para a posição sentada.

Posicionamento do equipamento
O paciente deve segurar o equipamento na vertical, sem permitir inclinações, e na altura dos olhos para que possa visualizar os marcadores.

Respiração
1- Feche os lábios firmemente ao redor do bucal de forma a evitar passagem de ar.
2- Puxe o ar lenta e profudamente pela boca , sempre tenatando enxer os pulmões ao máximo. (Mostre ao paciente o que acontece com o pistão e/ou bolinhas e marcadores do inspirômetro quando ele puxa o ar)
3- Quando sentir que já enxeu o pulmão, prenda a respiração por 3-5 segundos, tire a boca do bucal e solte o ar lentamente.
Importante I: O paciente pode queixar-se de tontura, neste caso, permita-o respirar normalmente algumas vezes entre um exercísio e outro. Se você quiser, pode aproveitar e Solicitar ao paciente que tussa após algumas repetições.
Importante II: Se estiver utilizando um equipamento orientado a fluxo, não permita ao paciente fazer inspirações bruscas (pouco volume), pois levantar as três bolinhas em um único suspiro não é sinal de melhora. A expansão pulmonar vai acontecer com inspirações lentas que mantêm a(s) bolas bastante tempo elevadas.

(3) FREQUÊNCIA
O guideline da American Association of Respiratory Care cita que a literatura sugere que os pacientes realizem de 5-10 respirações com inspirômetro a cada hora em que estiver acordado. Este guideline é para prevenção de atelectasias. De fato, se o objetivo é preventivo, esta me parece uma frequência adequada. Caso o paciente esteja atelectasiado... bem, existem controvérsias a respeito e prefiro deixar para discutir este assunto em uma outra postagen.

(4) SUPERVISÃO
O Paciente não precisa ser supervisionado cada vez que for utilizar o inspirometro de incentivo, porém certifique-se de que o paciente entendeu bem e se é capaz de seguir as orientações corretamente.


É isso aó P-P-Pessoal

quarta-feira, 17 de março de 2010

Inspirometria de Incentivo, o que precisamos saber para melhorar nossa prática - Parte I

Existem alguns recursos fisioterapêuticos que de tão utilizados em nossa prática acabam se tornando sinônimos de fisioterapia para o público geral. Este é o caso da Bola Suíça, a qual muita gente associa à fisioterapia pediátrica; assim como o onipresente TENS, o famoso “choquinho”, e também os inspirômetros de incentivo.
Acontece que um efeito colateral da disponibilidade excessiva de um recurso é justamente o seu mal uso, digo isso tanto em termos de indicação quanto de utilização do equipamento. Muitas vezes, no dia a dia, ligando o piloto automático com certos equipamentos e acabamos por utilizá-los mesmo sem conhecer direito suas propriedades.
Hoje resolvi desligar meu piloto automático e decidi pesquisar o que a literatura científica tem a me dizer sobre os inspirômetros de incentivo. Segue abaixo um pequeno texto, ou como diria meu antigo professor de português, um “testículo” sobre o assunto.

Inspirômetros de Incentivo
Os inspirômetros de incentivo são dispositivos que estimulam o paciente a realizar inspirações profundas, com o objetivo de gerar uma maior ventilação alveolar. O grande diferencial destes equipamentos, e também a característica que chama a atenção do público leigo, é o fato de contarem com um sistema de feedback visual extremamente simples e que ajuda o paciente a monitorar o fluxo e o volume de ar mobilizados a cada inspiração.

O feedback visual permite que o paciente monitore seu desempenho no exercício respiratório e também o motive a realizar inspirações que se aproximem da Capacidade Pulmonar Total, as quais tem por finalidade recrutar alvéolos colapsados, levando a uma maior ventilação de zonas pulmonares pouco ventiladas, bem como a um aumento na efetividade das trocas gasosas, sendo desta forma bastante utilizados para tratar ou prevenir complicações pulmonares.

Indicações
Basicamente seu uso é indicado na presença de atelectasias e na sua profilaxia em condições predisponentes (doenças neuromusculares, presença de alterações diafragmáticas, pós-operatório de cirurgias torácicas e abdominais).

Tipos de Inspirômetros
Os incentivadores inspiratórios são classificados de acordo com o feedback visual oferecido. Assim temos os incentivadores orientados a fluxo e os orientados a volume. É interessante notar que no exterior, existe uma terceira categoria de incentivadores: aqueles orientados simultaneamente a fluxo e a volume, e que são denominados “volume accumulators” (exemplo: Voldyne)
Não consegui encontrar na internet nenhuma imagem ou descrição adequada de um incentivador exclusivamente a volume para exemplificar nesta postagem. Porém este fato não tem muita relevância, pois como veremos a seguir, os estudos mais importantes que investigaram os efeitos da inspirometria de incentivo compararam dois modelos bastante populares no Brasil: o Voldyne (classicamente descrito como orientado a volume - Foto 1) e o Triflo (orientado a fluxo- foto 2).
IMPORTANTE:

Não ganho jabá pra promover a marca Voldyne, mas se por acaso o fabricante quiser me patrocinar, aceito pagamento em dinheiro, cheque, barras de ouro e diamantes.







Imagem 1- Acima, Incentivador orientado a volume




Figura 2 - Acima, incentivador orientado a fluxo


Incentivadores a Volume X Incentivadores a Fluxo
Fisiologicamente falando, podem haver diferenças nos efeitos obtidos, dependendo do tipo de incentivador utilizado. Dispositivos orientados a volume parecem melhorar a atividade diafragmática e reduzir o trabalho respiratório quando comparados aos dispositivos orientados a fluxo. Pelo menos é o que demonstram as pesquisas realizadas sobre o assunto. Os dispositivos orientados a fluxo possuem algumas desvantagens em relação aos orientados a volume: (1) são menos fisiológicos, (2) geram um fluxo turbulento inicial, (3) causam aumento do trabalho respiratório, e (4) podem causar tosse. Além do que, fornecem somente uma indicação indireta do volume inspirado pelo paciente. Neste caso, o volume inspirado é estimado como o produto do fluxo inspirado multiplicado pelo tempo:
V(L)= Fluxo(cc/seg) X Tempo(seg)/1000
Vale a pena lembrar que apesar do fluxo ser extremamente importante, o que eu preciso de verdade para insuflar meus pulmões é volume de ar preenchendo meus alvéolos. Não adianta nada o paciente gerar um fluxo elevado por pouco tempo – seria o caso de puxar o ar com muita força, levantando as 3 bolinhas em uma manobra de menos de 1 segundo (Fluxo adequado ou alto, porém mobilizando um volume pífio de ar a cada manobra).

Diversos pesquisadores investigaram o trabalho respiratório imposto pelos diferentes incentivadores inspiratórios foi pesquisado. Mang e Obermayer [1] testaram 16 inspirômetros diferentes em condições de laboratório. Os dois modelos de acumuladores de volume testados (Coach 2 e Voldyne 5000) impuseram aproximadamente metade do trabalho dos equipamentos orientados a fluxo (triflo e Lung Volume Exerciser)
Ho et al [2] examinaram o uso de inspirometria de incentivo em pacientes com DPOC e também encontraram melhora do volume e menor trabalho imposto na respiração com os dispositivos orientados a volume, comparados com os orientados a fluxo. Este estudo também demonstrou que 77% dos pacientes pesquisados (n=22) preferiram os equipamentos orientados a volume.
Weindler and Kiefer [3] investigaram o nível de trabalho respiratório imposto em pacientes com cirurgia abdominal alta e torácica (n=30). Eles observaram que inspirômetro a fluxo impôs duas vezes mais trabalho respiratório e concluíram que o equipamento orientado a volume era mais adequado ao período pós-operatório.
Parreira et al. [4] (PESQUISA BRASILEIRA, VIVA OS TUPINIQUINS!!!) examinaram os diferentes volumes correntes e movimentos toraco-abdominais quando utilizados os equipamentos orientados a fluxo e volume (Voldyne e Triflo). Dezesseis indivíduos saudáveis foram testados e o movimento abdominal foi significantemente maior durante o uso dos equipamentos orientados a volume, com aumento dos volumes correntes, whilst increased ribcage activity was seen with flow-orientated incentive spirometry. Em um estudo similar [5] (outra pesquisa brasileira, dá-lhe Brasil!!), dezessete indivíduos saudáveis forma comparados realizando exercícios de respiração profunda, realizando espirometria de incentivo com equipamento orientado a fluxo e inspirometria com dispositivo orientado a volume. Novamente, a inspirometria orientada a fluxo demonstrou aumento na atividade muscular no tórax superior, com pouca diferença nos exercícios de respiração profunda e inspirometria a volume.

O texto acima é a tradução de parte da discussão do artigo Incentive spirometry following thoracic surgery: what should we be doing? Physiotherapy 95 (2009) 76–82 - Referência [6]



REFERÊNCIAS

[1]Mang H, Obermayer A. Imposed work of breathing during sustained maximal inspiration: comparison of six incentive spirometers. Respir Care 1989;34:1122–8.
[2] Ho SC, Chiang LL, Cheng HF, Lin HC, Sheng DF, Kuo HP, et al. The effect of incentive spirometry on chest expansion andwork of breathing in patients with chronic obstructive airways diseases: comparison of two methods. Chang-keng I Hsueh Tsa Chih 2000;23:73–9.
[3] Weindler J, Kiefer R. The efficacy of postoperative incentive spirometry is influenced by the device specific imposed work of breathing. Chest 2001;119:1858–64.
[4]Parreira V, Tomich GM, Britto RR, Sampaio RF. Assessment of tidal volume and thoracoabdominal motion using flow and volume orientated incentive spirometers in healthy subjects. Braz J Med Biol Res 2005;38:1105–12.
[5] Tomich GM, France DC, Diorio ACM, Britto RR, Sampaio RF,Parreira VF. Breathing pattern, thoracoabdominal motion and muscular activity during three breathing Exercises. Braz J Med Biol Res 2007;40:1409–17.
[6] Agostini P, Singh S. Incentive spirometry following thoracic surgery: what should we be doing? Physiotherapy 95 (2009) 76–82

terça-feira, 9 de março de 2010

Sentado em "W"

Sentar em “W” (w-sit) refere-se a postura assumida quando a criança senta-se no chão, com as pernas posicionadas no formato de um W (veja a figura). Esta é uma das muitas posições que uma criança pode assumir enquanto brinca sentada. Em relação a isso, não há nada de errado, pois é normal que a criança transite entre diversas posturas enquanto participa de brincadeiras. De fato, a alternância entre posturas é extremamente benéfica para a criança, pois as transferências entre uma postura e outra ajudam a desenvolver os músculos do tronco e, principalmente, ajudam a formar as primeiras noções de equilíbrio e consciência corporal.
No entanto, se a criança assume insistentemente a postura em “W”, então esta preferência pode vir a gerar problemas não só ortopédicos, mas também em relação ao desenvolvimento motor normal.


O que a criança aprende enquanto brinca sentada
Como exemplificado acima, é normal que a criança modifique constantemente sua postura durante uma atividade lúdica, assumindo inclusive a postura em “W”, sem que isso seja considerado prejudicial. Quando brincam desta forma, as crianças desenvolvem e aprimoram o controle muscular, assim são capazes de realizar rotações de tronco, inclinações, transferências de peso laterais, reações de proteção e trabalham também a dissociação de cinturas. Estas habilidades são primordiais para o desenvolvimento motor das crianças, influenciando inclusive o desenvolvimento da dominância manual.
A relação entre controle de tronco e o desenvolvimento das habilidades manuais pode não ser imediatamente visualizado, porém é verdadeiro e essencial para o planejamento da estratégia terapêutica em crianças com disfunção neuromotora. Este assunto é muito bem explorado no livro “exatamente no centro” da fisioterapeuta norte americana Patrícia Davies (leitura recomendada para todos que pretendem se aprimorar em fisioterapia neurológica). Neste sentido invoco o dogma fisioterapêutico: “Para se ter um bom controle distal é preciso ter boa estabilidade proximal”. Em outras palavras, para escrever, utilizar talheres, ou qualquer outra atividade que exija controle distal, é preciso que o tronco seja estável e ofereça boa sustentação aos músculos que vão movimentar o braço.
Assim, se uma criança varia suas posturas sentadas e desenvolve o controle postural de tronco, então esta boa estabilidade proximal irá oferecer um melhor controle dos membros superiores permitindo que elas manipulem livremente os brinquedos e desenvolvam suas habilidades manuais.

Isto explica aquela estória meio doida de que as pessoas que não engatinharam têm dificuldades em usar a tesourinha para cortar papel. Não sei se você já ouviu isso antes, também não sei se isso é uma verdade ou se é só mais um dos mitos e lendas da fisioterapia, mas se considerarmos que o engatinhar ajuda a fortalecer os músculos abdominais (proximais), me parece razoável assumir que esta lenda talvez tenha algum fundo de verdade.


O que acontece com o controle de tronco quando a criança permanece sentada em “W”
Na postura em “W”, a criança experimenta um grande aumento da base de sustentação quando comparada com outras posturas sentadas, isso lhe garante maior estabilidade estática e menor necessidade de ajustes posturais. Para entender o que isso significa, podemos comparar ao que acontece com nosso equilíbrio quando, de pé, afastamos as pernas (em outras palavras: ampliamos nossa base de sustentação). Para quem nunca ficou bêbado, saiba que nesta postura fica muito mais fácil manter o equilíbrio, sendo inclusive possível voltar pra casa ainda como um ser bípede.
Mas voltando ao assunto: Quando sentada em “W”, o centro de gravidade dificilmente ultrapassará a sua base de sustentação (a área ocupada pelo “W”), desta forma, os músculos do tronco terão pouco trabalho para manter o equilíbrio. Obviamente equilíbrio e estabilidade são coisas boas, no entanto, a instabilidade é essencial para desenvolver reações posturais e força nos músculos do tronco.
O problema é que o “W” é tão estável que não permite à criança exercitar seu equilíbrio, também limita as rotações de tronco e as transferências de peso laterais como aquelas que realizamos para alcançar um objeto.
Uma criança pode escolher sentar-se em “W” simplesmente por não ter de se preocupar com equilíbrio enquanto manipula um brinquedo. Entretanto esta também é uma postura muito conveniente para crianças com disfunção neuromotora, particularmente naquelas com hipotonia de base. Assim, crianças com síndrome de Down, diplegia, e também naquelas com mielomeningocele (devido à fraqueza de tronco) podem preferir sentar-se em “W” por causa de sua dificuldade natural em manter o equilíbrio de tronco.
Como resultado, ocorre um atraso nas aquisições de controle de tronco e equilíbrio devido ao não uso. Como a rotação de tronco está comprometida na postura em “W”, a orientação na linha média é afetada. Além disso, pela falta de transferências laterais e da capacidade de cruzar a linha média (levar a mão esquerda a alcançar um objeto no lado direito do corpo), a criança tende a usar a mão direita no lado direito do corpo e a mão esquerda no lado esquerdo do corpo, afetando o desenvolvimento da dominação manual.


Ponto de vista ortopédico
Quando sentada em “W”, os quadris encontram-se no limite a rotação interna, predispondo a criança a problemas ortopédicos futuros. Nesta posição anormal, o risco de luxação do quadril é preocupante. Além disso, esta posição anormal favorece a instalação de encurtamentos e contraturas musculares, particularmente nos isquiotibiais, adutores do quadril e tríceps sural.
A posura em "W" também pode afetar o desenvolvimento ósseo, favorecendo a anteversão da cabeça do fêmur e rotação interna da tíbia.


O que fazer?
Se você lidando com uma criança sem disfunção neuromotora, orientações simples podem ser utilizadas com sucesso já a partir do primeiro ano de vida. Se você perceber uma freqüência na postura em “W”, basta ajudá-la a modificar a posição com suas próprias mãos, guiando-a, por exemplo, para a postura de pernas cruzadas e conversando com ela explicando que ela precisa endireitar as perninhas ou algo do gênero (para aqueles sem intimidade com o mundo infantil, não adianta nada falar algo como: por favor, rode externamente sua articulação coxo-femoral de modo a manter-se sentada em uma postura motoramente adequada). O fato de uma criança sem disfunção neuromotora sentar-se em “W” é muito mais um hábito do que uma necessidade. Assim, desencorajar o hábito é a melhor pedida.
Quanto às crianças com disfunção neuromotora, bem, agora o buraco é mais embaixo, pois se forem crianças que já se acostumaram ao “W”, elas podem ficar muito inseguras e irritadas ao serem forçadas a assumir qualquer outra postura sentada. Neste caso, a ajuda dos pais é fundamental para desestimular o sentar em “W” em casa. Além disso, envolver a criança em atividades lúdicas manuais nas quais elas permaneçam em qualquer outra postura que não o “W” irá ajudar no desenvolvimento dos músculos do tronco e desenvolvimento do equilíbrio.

sábado, 6 de março de 2010

Revista Virtual Saúde Empreende

Em um mundo cada vez mais competitivo já não basta ao fisioterapeuta dominar as mais sofisticadas técnicas de terapia manual ou acumular conhecimentos sobre fisiopatologia e artrocinemática. Ser brilhante e extraordinário em suas competências com certeza ajuda, mas infelizmente não é garantia de retorno financeiro. Se assim fosse, com certeza a ilha de "Caras" estaria repleta de PhDs...
Nem sempre o mais qualificado é o mais bem sucedido financeiramente. Mas antes que minha consciência socialista me atire pela janela, preciso deixar bem claro que eu acredito que existem diversas outras formas de se medir o sucesso e a felicidade das pessoas, e que a questão financeira é apenas uma destas formas.
Mas voltando ao assunto: Nós fisioterapeutas precisamos estar cientes de que somos uma empresa em miniatura, e neste sentido, precisamos ter noções de mercado, de marketing pessoal, planejamento financeiro, "networking", entre tantas outras coisas que não nos ~são ensinadas na faculdade. Todo mundo adoraria ser seu próprio patrão, mas será que estamos realmente preparados para isso?
Galera, este é um tema polêmico que renderia altas discussões em congressos, simpósios ou em um lugar mais apropriado, como numa mesa de bar, por exemplo.
Para quem quiser se aprofundar neste tema, recomendo (e como recomendo!) a leitura da revista virtual "Saúde Empreende" da fisioterapeuta Lívia Souza do blog "Papo de Fisio" e também do recente "blog Revista Saúde Empreende" . Aproveitem, o acesso é livre e com certeza esta revista vai colocar alguns "espetos" nas suas cabeças.
A propósito, na revista tem também uma contribuição minha na seção: "Ensino à Distância: Do Conhecimento ao Investimento".

quarta-feira, 3 de março de 2010

Reabilitação Pulmonar Após exacerbação Aguda da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.

A Biblioteca Cochrane é uma respeitada fonte de evidências relativas aos cuidados de saúde. As revisões sistemáticas da Cochrane são projetadas para facilitar as decisões de profissionais de saúde através de revisão e interpretação cuidadosas dos estudos publicados na literatura científica.

A revista Physical Therapy iniciou em janeiro de 2010 uma série de artigos que investiga temas de reabilitação baseando suas discussões e conclusões em evidências científicas. Esta proposta chama-se Linking Evidence and Practice, o que pode ser traduzido como Ligando Evidência e Prática. Esta é a tradução livre do primeiro artigo desta série, que aborda o caso clínico de um paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), com agudização recente.
Este artigo é interessantíssimo, pois investiga como seria o raciocínio clínico envolvido na tomada de decisão de um tratamento de reabilitação baseado em evidência. Neste sentido, a pergunta que o artigo busca responder é: Este paciente deve realizar reabilitação pulmonar?

Reabilitação Pulmonar Após Exacerbação Aguda da DPOC.
Uma exacerbação da DPOC é definida como "um evento no curso natural da doença caracterizada por uma mudança na dispnéia habitual do paciente, na tosse e/ou produção de secreções, as quais são superiores às variações normais do dia-a-dia, que é de início agudo e pode justificar uma mudança na medicação de um paciente com DPOC". (para acessar a fonte, clique aqui)

A reabilitação pulmonar tem se mostrado eficaz em melhorar a capacidade de exercício, a função física e qualidade de vida e na redução da dispnéia e fadiga em pessoas com DPOC. Foi realizada uma revisão da Cochrane para determinar o efeito da reabilitação pulmonar em pacientes com exacerbação recente da DPOC. Nesta revisão, a intervenção de reabilitação pulmonar teve que incluir pelo menos algum tipo de treinamento físico iniciado dentro de 3 semanas após a crise. O desfecho primário de interesse foi internações posteriores. Os resultados secundários também foram examinados, como a mortalidade, qualidade de vida e capacidade de exercício. Os resultados da revisão são apresentadas na Tabela no final deste texto.

Como os programas de reabilitação pulmonar geralmente possuem um foco na educação do paciente, modificações no estilo de vida tais como aumento da atividade física, redução do tabagismo, e identificação dos primeiros sinais de infecção respiratória, caracterizam uma vantagem evidente em termos de auto-cuidados. Além disso, os pacientes que participam de um programa de reabilitação pulmonar têm um controle melhor em termos da utilização adequada de medicamentos e atenção aos sintomas importantes. No entanto,uma desvantagem encontrada nos pacientes que sofreram uma exacerbação aguda da DPOC é que eles podem apresentar a resistência física drasticamente reduzida, exigindo assim uma progressão mais lenta dos exercícios e de um processo de reabilitação mais longo antes de se obter melhorias clinicamente importantes. A compreensão dos benefícios e das limitações da reabilitação pulmonar após uma exacerbação aguda da DPOC é de máxima importância para a tomada de decisões clínicas.

Caso # 1: Evidencia Aplicada a um paciente com DPOC
A reabilitação pulmonar pode ajudar este paciente?
A Senhora Wilson é uma paciente de 64 anos, com uma história de 10 anos de DPOC que teve uma série de 3 exacerbações da DPOC em um período de 4 meses. Estas exacerbações exigiram intervenção médica, com prescrição de antibióticos e esteróides por via oral, mas não foi necessária hospitalização. Após a terceira exacerbação, a Sra. Wilson passou a queixar-se de dispnéia aos esforços moderados e não conseguiu executar o seu programa de exercícios domiciliares de costume. Seu volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) foi de 35% do nível previsto. As deficiências da Sra Wilson incluíram também uma capacidade de exercícios reduzida, com a distância percorrida no teste de caminhada de 6-minutos de 385m (previsto = 497m), ventilação prejudicada, com uma incapacidade de respirar adequadamente durante a atividade, além de redução da força muscular dos membros inferiores e troca gasosa prejudicada, apresentando dessaturação de 86% durante atividades físicas, mesmo com Oxigênio suplementar de 3 L / min. A aplicação do Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ) resultou nas seguintes pontuações: Dispnéia = 13/35, Fadiga = 18/28, Função Emocional = 35/49 e autocontrole = 17/28. (O CRQ foi recentemente traduzido para o português. Para ler o trabalho de tradução e validação, clique aqui )
Os objetivos com a Sra Wilson foram: melhorar a tolerância a atividade, evitar novas exacerbações da DPOC, manter a saturação de oxigênio acima de 90%, e retornar ao trabalho.

Como os resultados da revisão sistemática Cochrane se aplicam à Sra. Wilson?
Com base na evidência da revisão sistemática citada neste artigo, a Sra. Wilson, seu médico e seu fisioterapeuta concordaram que ela seria uma boa candidata a um programa de reabilitação pulmonar ambulatorial. A Sra Wilson iniciou o tratamento ambulatorial de reabilitação pulmonar, o qual consistiu de sessões supervisionadas de atendimento em grupo, de 2 horas de duração, duas vezes por semana. O programa incluiu o treino de resistência e exercícios de fortalecimento e flexibilidade ao longo de um período de 18 semanas. O treino de subir escadas, coordenando a respiração foi incorporado de forma gradual ao programa. A Sra Wilson completou todos os exercícios com 3 L / min de oxigênio suplementar.

Quão bem os resultados da intervenção, da Sra. Wilson coincidem com aqueles sugeridos pela revisão sistemática?
Ao final do período de 18 semanas, a distância percorrida no teste de 6 minutos aumentou para 442 m. Foi observada melhoria na pontuação do CRQ: Dispnéia = 20/35, Fadiga = 20/28, Função Emocional = 38/49 e Auto-Controle = 22/28. Além disso, todos os grupos musculares demonstraram melhora na força. A Sra Wilson alcançou seu objetivo de retornar ao trabalho em tempo parcial e reiniciar seu programa de exercícios domiciliares (caminhadas). Ela não precisou de hospitalização no período.

Você pode aplicar os resultados da revisão sistemática em seus próprios pacientes?
Os achados desta análise aplicam-se bem a pacientes com exacerbação aguda da DPOC. Os critérios de revisão permitiam a inclusão de estudos nos quais os pacientes que necessitaram de internação ou tratamento ambulatorial, porém, a revisão encontrou apenas estudos nos quais os participantes necessitaram de hospitalização durante a exacerbação. Lembrando que a Sra. Wilson não precisou de hospitalização para gerenciar sua exacerbação. A equipe de saúde considerou razoável extrapolar os resultados deste estudo ao caso da Sra. Wilson. Ela era, em todos os outros aspectos comparável aos participantes do estudo, e não havia razão que impedisse a generalização dos resultados para pacientes com exacerbações da DPOC tratados fora do hospital.

O que pode ser recomendado com base nos resultados desta revisão sistemática?
Pacientes que se encaixam na descrição dos participantes conforme descrito na Tabela são susceptíveis de se beneficiarem de um programa de reabilitação pulmonar intra-hospitalar, ambulatorial, ou mesmo de um programa domiciliar, os quais devem incluir o treinamento de resistência (endurance), exercícios de fortalecimento e educação. Da mesma forma que os participantes dos estudos investigados e a Sra. Wilson, as pessoas engajadas em um programa de reabilitação pulmonar após exacerbação aguda irão provavelmente exibir melhorias clinicamente significativas em termos de qualidade de vida e capacidade de exercício. Finalmente, os pacientes em um programa de reabilitação pulmonar pode ter suas chances de re-internações e a probabilidade de morte reduzidas por um período de 3 meses a 4 anos.

Na imagem acima, temos a Sra Wilson toda serelepe, tirando onda de vovó gatinha

Tabela:
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Reabilitação Pulmonar da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC): Resultados da Revisão Cochrane.
# Seis estudos randomizados controlados foram incluídos na revisão, com um total de 241 participantes recrutados após uma exacerbação aguda de
DPOC
# As médias de idade dos participantes incluídos no estudo ficou entre os 62 e 70 anos, e a média de gravidade da doença, medida pelo volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1), foi entre 36% e 40% do nível previsto.
# A programação, duração e freqüência dos exercícios variou entre os estudos.
# Estudos compararam pacientes em programas de reabilitação pulmonar que incluíam pelo menos exercícios físicos com pacientes que recebiam cuidados convencionais na comunidade.
# Globalmente, os resultados favoreceram o grupo de intervenção de reabilitação pulmonar

Hospitalizações
Ao longo de 3 estudos, 57 pessoas em cada 100 no grupo controle tiveram internação hospitalar superior a 34 semanas, em comparação com 14 pessoas a cada 100 para o grupo de reabilitação pulmonar.

Mortalidade
Ao longo de 3 estudos, 29 pessoas em cada 100 no grupo de controle morreram durante uma média de 107 semanas, em comparação com 10 em cada 100 para o grupo de reabilitação pulmonar.

Qualidade de vida
AS pontuações do Chronic Respiratory Disease Questionnaire favoreceram o grupo de reabilitação pulmonar sobre o grupo de terapia convencional em todos os domínios (dispnéia, fadiga, função emocional e autocontrole ) nos dois estudos que avaliaram esta variável.
Os escores do St George's Respiratory Questionnaire favoreceram o grupo de reabilitação pulmonar sobre o grupo de terapia convencional em 2 dos 4 domínios (limitação de atividade e impacto) nos estudos avaliando esta variável.

Capacidade de exercício
A distância percorrida no teste de caminhada de Seis minutos favoreceu o grupo de reabilitação pulmonar sobre o grupo da terapia convencional nos 4 estudos que avaliaram esta variável (diferença média de 107m).
O escore no Shuttle-Walking Test favoreceu o grupo de reabilitação pulmonar sobre o grupo da terapia convencional nos 2 estudos que avaliaram esta variável

Os eventos adversos
Dois ensaios não relataram eventos adversos. Quatro ensaios não incluíram as declarações de evento adverso.

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