terça-feira, 28 de dezembro de 2010

Movimentos do Polegar

Nem tudo se aprende na escola . . .
Ao longo de nossa vida profissional, aprendemos diversas técnicas de tratamento e manobras semiológicas, sendo que muitas delas não são descritas em livros e nem em artigos científicos. Porém não se tratam de conhecimentos ocultos ou apócrifos, mas sim de alguns macetes nascidos da experiência prática de colegas e professores, e que podem ser bastante úteis em nosso dia a dia. Hoje vou compartilhar um destes macetes que aprendi na época em que fui estagiário de um grande Hospital Universitário do Rio de Janeiro.

. . . Certo dia ao acompanhar a visita dos médicos residentes a enfermaria de ortopedia, tive a oportunidade de ver a avaliação de um paciente internado devido a um acidente com vidro estilhaçado. Se não me falha a memória, parece que o sujeito, por alguma razão, decidiu desferir um soco contra uma janela de vidro, o que lhe causou lesões de vasos e nervos. O mais bizarro disso tudo é que este tipo de “acidente” é mais comum do que eu costumava imaginar na época. Já tive a chance de atender outros dois “acidentes” bem parecidos, o que me faz lembrar as palavras de minha falecida avozinha que repetia a mesma frase sempre que assistia a algo de insólito na TV: “- Deus botou limite na inteligência das pessoas, mas não na burrice.”
Mas chega de lembranças de família, voltemos ao assunto.
Lembro-me que o paciente estava internado recuperando-se da microcirurgia de reparação e estava com o braço completamente engessado, sendo que a imobilização se estendia da axila até a mão. A única parte do braço livre do gesso era o polegar, mais ou menos como a figura abaixo.O ortopedista que liderava a visita (que era um professor velhinho de cabelos brancos) se deteve por alguns momentos à beira do leito, e aproveitou aquele caso para ensinar um macete semiológico para avaliar, baseado apenas nos movimentos do polegar, a integridade dos 3 principais nervos do plexo braquial. Este macete já me foi útil algumas vezes, porém nunca o encontrei descrito em nenhum livro ou artigo científico. Decidi então fazer uma pesquisa mais minuciosa e compartilhar este conhecimento no blog.

MOVIMENTOS DO POLEGAR
Parte importante do sucesso evolutivo do ser humano deve-se ao fato do nosso polegar ser capaz de realizar oposição aos demais dedos da mão. Graças a esta característica, somos capazes de manusear objetos e criar ferramentas. Sendo assim, vamos aproveitar o tema e relembrar um pouco dos movimentos do polegar. Segundo o livro Provas de Função Muscular (Daniels & Worthingham), os movimentos do polegar são os ilustrados abaixo:



Porém, vamos nos concentrar apenas em três movimentos bem específicos:

[1] Abdução no plano da mão,
[2] Abdução de 90 graus em relação ao plano da mão, e
[3] Oposição.
Lesões nos 3 principais nervos do membro superior (Ulnar, Mediano e Radial) podem vir a causar a perda de movimentos específicos do polegar. E a avaliação destes movimentos pode dar pista deste comprometimento em um paciente onde não seja possível avaliar a sensibilidade nem a motricidade da mão e antebraço como no caso do sujeito que está todo engessado.

Lesão do Nervo Ulnar
O nervo ulnar inerva o músculo adutor do polegar. Um teste rápido utilizando apenas o movimento do polegar para avaliar um possível comprometimento do nervo ulnar seria pedir ao paciente para deixar o polegar alinhado aos outros dedos, como na figura abaixo
Neste caso, vale também observar se o paciente não faz o sinal ou teste de Froment (mais um daqueles testes ortopédicos obscuros que ninguém conhece). Neste teste, o paciente é solicitado a segurar uma folha de papel utilizando somente o movimento da articulação metacarpofalangena do polegar (exatamente como na figura acima), se para compensar a falta de força, o paciente dobrar a ponta do polegar (utilizando a articulação interfalangeana), caracteriza a fraqueza do adutor do polegar , o que pode ser indício de lesão do nervo ulnar.

Existe um video do youtube demonstrando este teste. O link foi gentilmente enviado por concurso e fisioterapia (MUCHAS GRACIAS!)



Lesão do Nervo Mediano
Pode causar paralisia do músculo oponente do polegar, o qual vai obviamente influenciar o movimento de oponência. Para a testagem clássica, solicita-se ao paciente que mantenha a mão sobre a mesa, com a palma da mão para cima e pede-se que o polegar aponte em direção ao teto, e testa-se a força muscular como na figura abaixo.

Porém no caso de um paciente engessado, pede-se apenas que ele faça a oponência, tanto quanto possível. Lesão do Nervo Radial
O Nervo radial inerva os músculos extensor curto e longo do polegar (os mesmos da tendinite de de Quervain) e pode ser testado pedindo ao paciente fazer abdução no plano dos dedos, ou simplesmente fazendo "joinha" com o polegar.

Estes testes não são 100% exatos. Mas podem ser utilizados para o acompanhamento da recuperação do paciente. Obviamente estes testes só devem ser utilizados em pacientes onde só seja possível avaliar os movimentos do polegar, pois a avaliação completa da sensibilidade e da motricidade é muito mais confiável do que estes testes.

Bom, espero que este tipo de informação seja útil.
Abraços e Feliz Ano Novo

segunda-feira, 20 de dezembro de 2010

Respeitável público


Ontem levei minha filha e sobrinhos para assistir ao último espetáculo da temporada 2010 da Universidade Livre do Circo (Unicirco) na Quinta da Boa Vista. Além do show de palhaços, trapezistas e demais artistas, fiquei particularmente impressionado com a participação de dois artistas deficientes físicos. A apresentação deles foi tão incrível que me fez refletir sobre o que é ser deficiente físico, pois a história de vida do Tião (capoeirista) e a apresentação do rapaz paraplégico realmente me fizeram questionar a definição oficial de deficiência.
O termo deficiência pode ser entendido como todo e qualquer comprometimento que afeta a integridade da pessoa e traz prejuízos na sua locomoção, na coordenação de movimentos, na fala, na compreensão de informações, na orientação espacial ou na percepção e contato com as outras pessoas (Artigo 3o do Decreto federal nº 3.298/1999). Caberia, de acordo com esta definição supormos o inverso; isto é, que para não sermos considerados deficientes, não podemos apresentar nenhum dos comprometimentos listados acima? E mais, quais seriam os limites de “normalidade” para definir alguém como tendo uma deficiência? Eu não consigo fazer metade das acrobacias do rapaz com paraplegia, neste caso não seria eu também um deficiente? Minha filha de 4 anos está em tratamento com fonoaudióloga devido a dislalia (um comprometimento da fala que atrapalha o contato com outras pessoas) neste caso seria ela classificada como deficiente?
Obviamente esta minha linha de pensamento não passa de um sofismo barato. De fato definir deficiência é algo extremamente difícil. Justamente por isso tenho tanta esperança na CIF.
A CIF toma em consideração os aspectos sociais da deficiência e propõe um mecanismo para estabelecer o impacto do ambiente social e físico sobre o indivíduo, ou seja: determina que a adaptação da pessoa ao seu ambiente é o ponto central da avaliação.

puxa, comecei falando do circo e terminei com a CIF... mas este é um tema que merece uma postagem exclusiva. Mas por enquanto, vamos ficar com algumas imagens do espetáculo da Unicirco.




sábado, 18 de dezembro de 2010

videos de Exercícios Terapêuticos II

Olá pessoal,
Encontrei outro site com videos gratuitos de exercícios terapêuticos, trata-se do site
"Therapeutic Exercise Videos", que apresenta uma proposta bem interessante. Os criadores do site tem o objetivo de aumentar o sucesso e a satisfação dos pacientes com os exercícios terapêuticos. Segue abaixo a tradução da justificativa deste esforço:

Pesquisas têm mostrado que as pessoas cometem mais erros e aderem menos ao exercício terapêutico, quando lhes são dadas apenas instruções sobre como fazer ao invés de instruções por video.[1-3] Em uma pesquisa, pacientes que receberam apenas instruções tiveram uma taxa de erro duas vezes maior quando comparados aos pacientes que receberam instrução por vídeo [3]. Frustrados por esta limitação, criamos o site TherapeuticExerciseVideos.com.

REFERÊNCIAS

[1] Cherkin DC, et al. Pitfalls of patient education. Limited success of a program for back pain in primary care. Spine 1996; 21:345-55.
[2] Cherkin DC, et al. A comparison of physical therapy, chiropractic manipulation, and provision of an educational booklet for the treatment of patients with low back pain. N Engl J Med 1998; 339:1021-9. [CLIQUE AQUI PARA BAIXAR]
[3] Reo JA, Mercer VS. Effects of live, videotaped, or written instruction on learning an upper-extremity exercise program. Phys Ther 2004; 84:622-33. [CLIQUE AQUI PARA BAIXAR]

Pois bem, além de compilar informação e disponibilizar o link, gostaria de deixar também algumas observações:

Primeiro: Este blog é direcionado a estudantes e profissionais de Fisioterapia, e estes videos não são de auto-ajuda pela internet, se você tem algum problema e quer se tratar, consulte um fisioterapeuta antes de iniciar qualquer exercício terapêutico.

Segundo: Alguns destes exercícios são exemplos evidentes de exercícios domiciliares utilizando princípios do conceito Mulligan, Estabilização Vertebral Segmentar e Mobilização Neural, além de técnicas de fortalecimento muscular de grupamentos musculares bastante específicos. Se você é fisioterapeuta, mas não conhece as indicações e danos potenciais da prescrição errada destes exercícios, pense bem antes de indicá-los.


Segue abaixo o link para os 37 videos do site



VIDEOS DE OMBRO

3 videos de alongamento e 6 de fortalecimento

VIDEOS DE PUNHO E MÃO
Por enquanto só tem um

VIDEOS DE CERVICAL E TORAX SUPERIOR
4 videos de alongamento, 1 de isometria e 2 proprioceptivos

VIDEOS TORÁCICA MÉDIA E COSTELAS
Apenas dois videos, um de auto mobilização e outro de fortalecimento

VIDEOS DE LOMBAR E PELVE
1 video de alongamento e 6 de fortalecimento

VIDEOS DE QUADRIL E COXA
2 videos de alongamento e 4 de fortalecimento

VIDEOS DE TORNOZELO E PÉ
1 video de alongamento e 4 de fortalecimento

sexta-feira, 17 de dezembro de 2010

Videos de Exercícios Terapêuticos para download

Olá pessoal,
Estou quase terminando algumas de minhas tarefas de trabalho (este fim de ano tá sinistro !!), mas consegui um tempo para não interromper minhas postagens.
Hoje quero deixar links para o download de 62 exemplos de exercícios terapêuticos básicos em video.
Estes videos estão disponíveis para download gratuito no site da apple. Pelo fato de serem arquivos criados para rodar no iPhone, eles estão no formato .m4v . ( Não ganho Jabá da apple, mas se o Steve Jobs quiser doar um iPhone, um iPad ou Mac, eu aceito de bom grado).
Mas voltando ao assunto, pode ser que o seu computador não reconheça esta extensão. Neste caso, recomendo baixar o programa "Total Video Player" no Baixaki .
São exercícios bem simples, e me parece que são exemplos retirados da nova edição do livro de exercícios terapêuticos da Kisner & Colby.
Espero que gostem, abaixo seguem os links.


Mobilização articular - 13 videos

PNF - 5 videos

Exercícios Resistidos Manuais - 9 videos

Exercícios de Amplitude de Movimento - 9 videos

Exercícios de Estabilização I - 6 videos

Exercícios de Estabilização II - 7 videos

Exercícios de Alongamento -13 videos

quarta-feira, 15 de dezembro de 2010

Respiração de Biot

A identificação dos ritmos respiratórios patológicos é um dos assuntos mais clássicos em fisioterapia respiratória, além de tema frequente em concursos públicos. Em uma postagem anterior, falei sobre o ritmo de Cheyne-Stokes e hoje abordarei o ritmo de Biot.
Uma dica legal para estudar esta matéria é reler a postagem sobre Cheyne-Stokes e tentar identificar as diferenças entre os dois ritmos, tanto em termos de padrão respiratório, quanto etiologia.
Infelizmente desta vez não consegui encontrar nenhum vídeo para enriquecer a postagem... fico devendo.
Bons estudos


Respiração de Biot

A Respiração de Biot (algumas vezes também descrita como respiração atáxica - embora alguns textos os considerem ritmos diferentes) é uma alteração rara do padrão respiratório, causada por uma compressão do tronco cerebral, levando a disfunção dos neurônios do Grupo Respiratório Dorsal do bulbo[*]. A Respiração ou ritmo de Biot é caracterizada por um ritmo irregular e sem qualquer tipo de periodicidade, podendo ocorrer grande variação de frequência e profundidade, algumas vezes seguidas de apnéia. Pode ser causada por envenenamento por morfina, estupor por hipercapnia, infartos do tronco cerebral, lesões na fossa posterior, meningite e tumores do sistema nervoso central.


[*} Na região bulbar, existem bilateralmente dois conjuntos de neurônios respiratórios, denominados Grupo Respiratório Dorsal (GRD) e Grupo Respiratório Ventral (GRV); o bulbo parece ser o responsável pelo controle da ritmicidade da respiração espontânea, pois a maioria dos neurônios que apresentam periodicidade respiratória está localizada no bulbo



terça-feira, 14 de dezembro de 2010

Kinesio Tape e Linfedema pós mastectomia

Olá pessoal,
Após os conflitos armados entre polícia e traficantes aqui no Rio de Janeiro, finalmente me senti seguro para sair do meu Bunker subterrâneo e voltar a escrever no blog.
Mas deixando de lado os combates habituais da cidade maravilhosa, hoje vou postar alguns comentários sobre um artigo bastante interessante sobre Kinesio Tape.
Na verdade, trata-se de uma curiosidade. Nos últimos jogos olímpicos vimos muitos atletas utilizando a K-Tape, porém atletas são altamente motiváveis (e sugestionáveis) e nada exclui o efeito placebo nesta população (exatamente como no caso do power balance). Resolvi pesquisar no site PeDro o que existe em termos de pesquisas de alto nível utilizando Kinesio Tape. Irei comentar 4 artigos sobre K-tape. O de hoje é um ensaio clínico em pacientes com linfedema de Membro superior pós mastectomia, comparando dois protocolos de tratamento: No primeiro grupo utilizou-se atadura compressiva de baixa elasticidade enquanto que no segundo grupo utilizou-se a Kinesio-Tape. Em ambos os grupos, além da atadura e do K-tape, os pacientes receberam um protocolo de tratamento.
Deixo também o link para o download do artigo no final da postagem.

A propósito:
Não tenho o curso de K-tape e nem recebo jabá de nenhum curso ou empresa importadora das fitas K-tape (não que eu não aceite pagamento em espécie ou barras de ouro para este tipo de jabá).
Eu ficaria grato se alguém com experiência no uso da K-Tape ou no tratamento de linfedema deixasse comentários e opiniões a respeito.
Pois bem, vamos ao resumo, seguido de alguns comentários:

RESUMO

OBJETIVOS:
O objetivo deste estudo foi comparar os efeitos do tratamento de Terapia Descongestiva Linfática (TDL) e Terapia Descongestiva Linfática-Modificada (TDL-m). A diferença entre as duas intervenções está no uso de Kinesio Tape ao invéz da atadura compressiva de baixa elasticidade padrão.
MATERIAIS E MÉTODOS:
Foi realizado um ensaio clínico randomizado envolvendo 41 pacientes com linfedema devido a câncer de mama unilateral. As pacientes foram aleatoriamente agrupadas no grupo TDL (atadura, N = 21) ou no grupo TDL-m (K-tape, N = 20). A diferença de tratamento entre os dois grupos reside justamente na substituição da atadura padrão pela bandagem tipo Kinesio Tape (K-Tape).
O protocolo de tratamento envolveu cuidados com a pele, drenagem linfática manual de 30 minutos, terapia de compressão pneumática de 1h de duração (40mmHg), e 20 min de exercícios terapêuticos, e a aplicação de atadura ou K-tape de acordo com o grupo de intervenção. Entre as variáveis de desfecho monitoradas, destacam-se o tamanho dos membros, sintomas relacionados com linfedema, qualidade de vida e aceitação dos doentes para o uso de atadura ou k-tape.
RESULTADOS PRINCIPAIS:
Não houve diferença significativa entre os dois grupos em todas as variáveis desfecho (P> 0,05) durante o período do estudo. A circunferência foi reduzida significativamente tanto no grupo atadura quanto K-tape. A aceitação da K-tape foi melhor do que a atadura, sendop que os benefícios referidos peo grupo K-tape incluem maior tempo de uso, menor dificuldade no uso e maior conforto e comodidade (P<0,05).
CONCLUSÕES:
Os resultados do estudo sugerem que K-Tape pode substituir o uso de Atadura compressiva de baixa elasticidade na TDL, e que poderia ser uma opção alternativa para o paciente com linfedema que não tenha se adaptado a atadura. Se o período de intervenção e acompanhamento for prolongado, pode-se chegar a uma conclusão diferente. Além disso, estes dois protocolos de tratamento são ineficientes e levam muito tempo para a aplicação. Um protocolo de tratamento mais eficiente é necessária para a prática clínica.

= = = = = = = = =

Algumas observações:

Os autores calcularam que seria preciso 228 pacientes em cada grupo para uma estatística adequada. Isso indica que os resultados devem ser avaliados com critério e que pra variar novos estudos precisam ser conduzidos, com maior número de pacientes e com um tempo de acompanhamento mais longo.

Foram acompanhados 11 sintomas neste estudo: Sensação de pele esticada, peso, dor, rigidez, dolorimento (soreness), desconforto, calor, sensação de peso, formigamento, fraqueza e dormência. Estes sintomas foram avaliados por meio da escala visual analógica (VAS) de 0 a 10 (0 = nenhum sintoma e 10 = pior possível).
Quatro dos 11 sintomas no grupo atadura (sensação de pele esticada, dor, desconforto e peso) e seis dos 11 sintomas no grupo K-Tape (sensação de pele esticada, dor, rigidez, desconforto, peso e formigamento) foram significativamente aliviados (P <0,05)>

A aceitação da K-tape foi melhor do que a atadura, e os pacientes relataram maior facilidade de uso e maior conforto e comodidade nas atividades diárias. No entanto, houve mais feridas no grupo K-tape. No entanto é preciso enfatizar que um tratamento que cause maior índice de feridas é potencialmente danoso a esta população e deve ser avaliado com bastante critério.
(Retirado o ponto da K-Tape)

Para baixar o artigo original em inglês Clique Aqui
É isso aí pessoal, se não houver mais nenhuma guerrilha urbana eu continuo postando nos próximos dias . . . Hasta La Vista