domingo, 8 de outubro de 2017

Mais um meme de fisioterapia

Você pode até não ter gostado,
Pode chamar de tosco, infame e ridículo,
mas confessa:
Você deu uma risadinha

Ventilação colateral: Poros de Kohn, Canais de Lambert e Canais de Martin e ainda mais algumas outras paradas maneiras que tem por aí

Quando falamos em ventilação colateral, lembramos imediatamente dos famosos poros de Kohn, canais de Lambert, canais de Martin e também de como a ventilação colateral é importante para desfazer atelectasias. Porém não podemos, e nem devemos, limitar nosso entendimento da ventilação colateral a estas informações. Isso é apenas a ponta do iceberg do tema. Existe ainda muita coisa interessante sobre ventilação colateral que vale a pena ser lida. Portanto, Senhores e Senhores leitores, lhes convido a um mergulho no oceano glacial da ventilação colateral para ver além da ponta do iceberg.

Começando pelo começo: O que vem a ser a ventilação colateral?

O termo ventilação colateral vem da junção das palavras em latim “con”+“latus” e “ventilare” e significa 'lado a lado' e 'ventilar'. Essa expressão traduz a ideia de que pelo fato dos alvéolos estarem situados um ao lado do outro, o ar poderia passar pela parede de um alvéolo para o outro.
O fenômeno da ventilação colateral pode ser definido como “a ventilação de estruturas alveolares por meio de passagens e canais que contornam (bypass) as vias aéreas de condução”. Ou seja: Os poros de Kohn e os canais de Lambert e Martin são caminhos alternativos para a passagem de ar, que podem ser utilizados quando as vias aéreas de condução encontram-se bloqueadas ou com resistência aumentada.

Apesar dos poros de Kohn terem sido descritos em 1893 pelo fisiologista alemão Hans Kohn, apenas em 1931 o termo ventilação colateral foi utilizado pela primeira vez em uma publicação. Este trabalho, de autoria de Van Allen e colaboradores reconheceu pela primeira vez a existência de um fluxo de ar para áreas cujos bronquíolos estão obstruídos ( Acesse >> AQUI <<< este artigo).
Van Allen e colaboradores ficaram intrigados com a observação de que a obstrução completa de uma via aérea nem sempre é seguida pelo colapso alveolar do lóbulo pulmonar correspondente. Em uma série de experiências engenhosas, eles demonstraram que a ventilação e a troca de gás distal a uma obstrução brônquica poderiam ser bem preservadas. Eles adotaram o termo "respiração colateral" para descrever a ventilação que ultrapassou a via aérea obstruída. Esses autores também observaram que a ventilação colateral não estava presente em todos os seres vivos. Eles identificaram a ventilação colateral em humanos, cães e gatos, mas não em bezerros e porcos. (se quiser ler, o artigo está disponível para consulta. Clique >>>AQUI<<< para baixar o artigo. ).

Voltando mais uma vez aos poros de Kohn, em um artigo publicado em 1992 (Infelizmente não tenho acesso ao artigo, mas clique >>>AQUI<<< para ler o resumo do trabalho), os autores defenderam a hipótese de que os poros de Kohn funcionam primariamente como caminhos para o movimento de líquido alveolar, componentes do surfactante e macrófagos de um alvéolo para o outro, e não necessariamente como um meio de ventilação colateral. Essa afirmação é justificada pelo tamanho dos poros (3-13μm), o que exigiria pressões estimadas em 196cmH2O para a passagem de ar. Outra informação digna de nota é que os poros de Kohn não estão presentes em recém nascidos, mas podem ser observados por volta do quinto ano de vida.

Em 1955, ao estudar a patogênese da antracose pulmonar em mineradores de carvão, Margaret Waugh Lambert (SIM! Lambert era uma mulher!) descreveu pequenas linhas enegrecidas que se estendiam de um bronquíolo terminal até o alvéolo. Como a poeira de carvão é um pigmento exógeno que se deposita em regiões onde existe fluxo aéreo, ela deduziu que essas linhas se deviam à deposição de poeira de carvão em uma passagem de ar que ligava um bronquíolo terminal a um alvéolo. O diâmetro dos canais de Lambert é de aproximadamente (30 μm). Para ler o resumo clique >>>AQUI<<<
Os canais de Martin foram descritos em 1966 e são comunicações acessórias que ocorrem entre bronquíolos. Esta via de comunicação é, provavelmente a mais importante devido ao seu diâmetro (80–150 μm) e consequentemente menor resistência à passagem de ar. 

Como funciona a ventilação colateral
Antes de iniciar qualquer discussão sobre o funcionamento da ventilação colateral é importante relembrar que o diâmetro dos poros e canais de ventilação colateral são bem menores do que o diâmetro dos bronquíolos terminais e consequentemente a resistência é maior do que a encontrada nos bronquíolos terminais.
Em uma pesquisa publicada em 1969 (Já sabe, né? clique >>>AQUI<<<), a mensuração da resistência ao fluxo nas vias colaterais foi estimada como sendo 50 vezes maior do que a resistência ao fluxo através das vias aéreas terminais. Ora, com esse grau de resistência a ventilação colateral não serviria pra muita coisa uma vez que o fluxo aéreo segue o caminho de menor resistência. Dessa forma chegamos a uma constatação importante: A de que em indivíduos hígidos que não ocorre fluxo aéreo pelos poros e canais que formam a ventilação colateral.  (>>>AQUI<<<.).

Entretanto, a passagem de ar do sistema de ventilação colateral ganha destaque em caso de processos obstrutivos como a doença pulmonar obstrutiva crônica , obstrução tumoral ou oclusão das vias aéreas por corpos estranhos.
Imagem clássica das vias de ventilação colateral

Fisiologia da ventilação colateral (>>>AQUI<<<)
O Oxigênio e o CO2 exercem efeito sobre a ventilação colateral. Quando 5% de CO2 é infundido em uma área obstruída do pulmão, a resistência da ventilação colateral diminui significativamente (46%) em comparação com quando o ar flui para a área. Uma concentração de 10% de CO2 causa uma diminuição mínima (9%) na resistência da ventilação colateral. Estes achados são corroborados por estudos que demostraram que o CO2 inalado pode causar dilatação das vias aéreas e relaxamento do tecido parenquimatoso ativo, o que pode levar ao aumento do volume pulmonar e a redução da resistência da ventilação colateral. Essas observações sugerem que as áreas hipocápnicas (baixa concentração de CO2) do pulmão com aumento da resistência da ventilação colateral, da resistência das vias aéreas e redução da complacência podem causar uma redistribuição homeostática da ventilação para áreas do pulmão que estão hipoventiladas e onde o aumento das concentrações de CO2 causam dilatação das vias aéreas, relaxamento parenquimatoso e diminuição da resistência da ventilação colateral.

Importância da ventilação colateral
A ventilação colateral pode assumir importância em várias doenças, sendo a prevenção da atelectasia após a obstrução provavelmente a sua função mais importante. Por exemplo, a obstrução das vias aéreas pelo acúmulo de secreções, tumor ou corpos estranhos nem sempre conduz à atelectasia devido a ventilação colateral. Além disso, em pacientes com enfisema, com aumento da resistência das vias aéreas, a resistência colateral é menor. Isto foi demonstrado por Hogg e colaboradores, (Hogg JC, Macklem PT, Thurlbeck WM. The resistance of collateral channels in excised human lungs. J Clin Invest 1969;48:421–31). que mediram a resistência da ventilação colateral em pulmões normais e enfisematosos excisados. Nos pulmões normais, a resistência dos canais colaterais era 260-330 cmH2O, enquanto que em pulmões enfisematosos a resistência era de 5-20 cmH2O. Portanto, o ar flui muito mais facilmente através de canais colaterais em um pulmão enfisematoso do que um pulmão normal. 

domingo, 1 de outubro de 2017

Síndrome da Banda Amniótica


Olá Fisionautas!!!

A postagem de hoje é sobre uma patologia chamada Síndrome da Banda Aminiótica, talvez você a conheça por outros nomes como Brida Amniótica e Banda de Constrição Anular. Mas se por acaso você nunca ouviu falar em nenhum desses dois termos, não se sinta mal, a Síndrome da Banda Amniótica é uma má formação congênita e, portanto, é mais conhecida por profissionais que atuam na pediatria.

Mas se mesmo atuando em fisioterapia pediátrica você não conhece nada, ou sabe muito pouco sobre esta condição, também não se sinta mal, pois esta é uma condição rara e com poucas publicações a respeito e é exatamente o tipo de coisa que eu adoro comentar neste blog.

INTRODUÇÃO 
A Síndrome da Banda Amniótica engloba uma variedade de anomalias congênitas dos membros, cabeça, e víscersa, com padrão de distribuição assimétrico, aparentemente aleatório, que não correspondem ao plano de fusão embrionária. Os achados característicos incluem anéis de constrição e amputações de membros e dedos que estão associados a bandas fibrosas. Ela é citada na literatura por vários sinônimos tais como: anel de constrição congênito, banda de constrição anular, complexo de ADAM (amniotic deformity adhesion and mutilation, [deformidade amniótica, aderências, mutilações]), complexo da ruptura da banda amniótica, displasia de Streeter, defeito anular congênito e síndrome da brida amniótica. 
O termo Síndrome da Banda Amniótica é uma expressão usada para descrever uma ampla variedades de má-formações congênitas. 
Muitas das vezes, a alteração mais visível são os chamados “anéis de constrição”, que são sulcos que podem ser observados na pele das crianças (como na figura ao lado). Além da alteração estética, ao circular um segmento corporal o anel de constrição pode resultar em má formação, lesão neurotendínea ou alteração vascular distal ao sulco formado. Porém, como mencionado acima, além deste componente mais facilmente identificável, existe ainda a possibilidade de alguma má formação de órgãos internos.
Neste ponto, a síndrome da banda amniótica lembra a mielomeningocele. No caso da mielomeningocele, o defeito vertebral é o componente mais óbvio, porém o profissional de saúde não pode deixar de suspeitar de que hajam também alterações em órgãos internos.

PATOGÊNESE

A patogênese da síndrome da brida amniótica ainda não está claramente estabelecida, mas existem duas teorias para explicá-la: As teorias extrínseca e a teoria intrínseca.

Teoria extrínseca
A teoria extrínseca foi descrita em 1965 por Torpin e Faulkner e recebeu esse nome porque sugere um mecanismo externo ao feto para explicar o surgimento de anéis de constrição. Estes autores publicaram um artigo de uma criança nascida sem um dos braços, sendo que a parte amputada foi encontrada na membrana fetal, De acordo com essa teoria, a síndrome da banda amniótica ocorre quando, por algum motivo, ocorre uma ruptura de parte da camada interna da bolsa amniótica (também chamada de âmnio, que é uma fina membrana que envolve o feto/embrião). Com esse rompimento, pode acontecer de bandas de tecido fibroso (às vezes descritas como bandas mesenquimais) ficarem flutuando livremente no líquido amniótico ou permanecem parcialmente unidas ao saco amniótico. Entenda essas bandas como “fiapos” da membrana da bolsa amniótica. As constrições podem ser superficiais ou profundas. Essas últimas estendem-se até a aponeurose, podendo, inclusive, chegar ao osso. Esses fios de tecido mesenquimal podem envolver os dedos das mãos, dedos dos pés, braços e pernas e outras partes do feto em desenvolvimento, Nesse caso, podem interferir no retorno venoso e linfático, provocando edema acentuado distal à constrição.

Relembrando: o saco amniótico é uma membrana fina que envolve completamente o feto. O saco amniótico é composto de duas camadas principais - a camada externa é chamada de córion e a camada interna é chamada de âmnio. Para entender melhor o mecanismo desta teoria convém uma releitura em embriologia, com atenção especial aos anexos embrionários âmnion e córion.

Teoria intrínseca
Por outro lado, a teoria intrínseca, descrita por Streeter em 1930, sugere que um processo de desenvolvimento endógeno anormal leva à produção de faixas de fibrosas, bem como outras anomalias (malformações internas, por exemplo: estruturas duplicadas) não explicáveis pela banda amniótica sozinha. Desta forma, o desenvolvimento da síndrome representaria um defeito inerente ao desenvolvimento embriogênico. As bandas de constrição seriam resultado de um defeito na diferenciação do plasma germinativo o qual formaria as bandas fibróticas. 

Esta teoria foi proposta porque alguns pesquisadores observaram que a teoria extrínseca é insuficiente para explicar as má-formações de órgãos internos que podem ocorrer em pacientes com síndrome da banda amniótica. A teoria externa não é suficiente para explicar, por exemplo, porque existe um saco amniótico intacto em alguns bebês com síndrome da banda amniótica; porque há um grande número de malformações que afetam os órgãos internos em alguns casos; e por que alguns bebês têm defeitos de partes do corpo não afetadas por bandas amnióticas.

A teoria intrínseca atribui o desenvolvimento da síndrome da banda amniótica ao comprometimento do fluxo sanguíneo (circulação) para partes específicas do feto em desenvolvimento. Em áreas onde o fluxo sanguíneo é comprometido, ocorrem lesões nas paredes dos vasos sanguíneos do feto. Isso leva a hemorragia e perda de tecido nas áreas afetadas, o que, por sua vez, resulta em sintomas variados associados ao transtorno. A teoria intrínseca atribui a presença de bandas de constrição como um efeito secundário do fluxo sangüíneo prejudicado e subsequente dano ao feto. Em um artigo de 1987 na revista Teratology, Webster, et al. demonstrou essa teoria da ruptura vascular com um âmnio intacto em modelos animais.

Tratamento
O tratamento cirúrgico consiste na liberação das bandas amnióticas circunferenciais. Pode-se associar zetaplastias múltiplas e únicas. A cirurgia deve ser realizada o mais precocemente possível, em virtude das afecções cutâneas, edemas linfáticos e até gangrena do segmento distal. 

O acompanhamento com Terapeuta Ocupacional é sempre recomendável, nem que seja para uma avaliação inicial e acompanhamento da independência dessas crianças ao longo do seu desenvolvimento. Já a(o) fisioterapia terá a atuação mais pronunciada nos casos de amputação, onde fará parte da equipe responsável pelo processo de protetização, atuando na estimulação motora e na adaptação e uso da prótese. 


Muito bem amiguinhas e amiguinhos, espero que estas informações sejam úteis.
Hasta la vista 

segunda-feira, 25 de setembro de 2017

Alavancas


Salve salve Fisionautas !

O estudo das alavancas corporais é um conteúdo essencial no curso de graduação em fisioterapia. Sua importância baseia-se no fato de que o sistema musculoesquelético faz uso de alavancas para manter o corpo nas diferentes posturas bem como para a locomoção e movimentação do corpo no espaço. Fisioterapeutas utilizam aplicam os conhecimentos de alavancas nas áreas de ergonomia, fisioterapia desportiva, terapia manual, etc.

Pra começar:
A alavanca é classificada na Física como uma máquina simples, composta por uma haste rígida sobre um ponto de apoio. Estes componentes são organizados de tal forma que podem ser utilizados para converter uma força linear em um torque rotacional e também como forma de ampliar a intensidade da força aplicada.

As alavancas possuem 4 componentes que são de grande interesse na fisioterapia - braço de alavanca, pivô, força e carga. Em nossos corpos:
  • Ossos funcionam como braços de alavancas
  • Articulações agem como pivô (ou fulcro)
  • Músculos oferecem as forças de esforço para mover carga
  • Forças de carga são geralmente os pesos das partes do corpo que estão sendo movidas ou forças necessárias para erguer, empurrar objetos.

Existem 3 classes de alavancas: 

Alavanca de Primeira Classe / Interfixa = No corpo humano é utilizada para manter uma postura ou equilíbrio. o eixo de rotação fica posicionado entre a força e a resistência..Ex: uma gangorra, músculos posturais, articulação atlanto-occipital. Neste exemplo o crânio é o braço de alavanca e os músculos do pescoço na parte de trás garantem a força para elevar a cabeça contra o peso da cabeça. Quando os músculos do pescoço relaxam, a cabeça pende para frente

Alavanca de segunda Classe / Inter-resistente = As alavancas de segunda classe fornecem vantagem de FORÇA (maior alavancagem), de modo que grandes pesos podem ser suportados ou movidos por uma pequena força. A força resistente está localizada entre o apoio e o ponto de aplicação da força. Ex: o movimento de ficar na ponta dos pés. Neste exemplo o eixo é formado pelas articulações metatarsofalangeanas, a resistência é o peso do corpo e a força é aplicada ao calcâneo por meio do tríceps sural via tendão de aquiles.
Alavanca de terceira Classe / Interpotente = As alavancas de terceira classe são as mais comuns no corpo humano . O braço de PESO é sempre MAIOR que o braço de FORÇA, (desvantagem mecânica). Esta disposição é projetada para proporcionar VELOCIDADE do segmento distal e para mover um peso pequeno a longa distância. Este tipo de alavanca também oferece a vantagem de uma maior velocidade de movimento. Ex: contração do bíceps braquial. Neste exemplo a articulação do cotovelo é o eixo, a resistência (peso) é representada pelos antebraços, punho e mão. A força é o bíceps quando o cotovelo é fletido. A contração do bíceps produz um movimento amplo no antebraço.

Na prática

Algumas orientações de cuidados posturais são baseadas no sistema de alavancas. Sabe aquela orientação de usar as pernas ao invés das costas quando é preciso levantar um peso do chão ? Ela é uma aplicação prática do sistema de alavancas

Levantar peso como a pessoa à esquerda, produz um grande torque sobre a coluna lombar (pivô). A força usada para erguer está a uma grande distância perpendicular do pivô. Os músculos das costas precisam exercer uma grande força para gerar o torque necessário para erguer o peso.

É importante manter esse peso próximo ao corpo para reduzir o torque gerado na coluna, dessa forma, fletir os joelhos e usar a força dos quadríceps para elevar o peso do chão é uma estratégia eficiente e que ao mesmo tempo protege a coluna de sobrecargas.
Então é isso pessoal. 
Espero que esta postagem seja útil
Vida longa e próspera

sexta-feira, 22 de setembro de 2017

Cadeira de PVC em CTI

Há alguns anos atrás eu fiz uma postagem comentando a respeito de um curso de mobiliário adaptado em PVC ( Acesse AQUI ). Uma solução para confeccionar andadores, estabilizadores e cadeiras de baixo custo.
Recentemente uma dessas soluções ganhou notoriedade na mídia. Trata-se de uma cadeira criada pelo fisioterapeuta Luis Antônio Nunes especialmente para ser usada por pacientes no CTI do Instituto Emílio Ribas - São Paulo.
É isso aí pessoal, fazendo o melhor com os recursos que temos.
Parabéns Luis!!!

Confira a reportagem no G1 - Fisioterapeuta cria aparato de PVC com baixo custo para paciente de UTI
Confira a reportagem no diário oficial de São Paulo - Clique Aqui
Confira a Reportagem do programa Hoje em Dia




Confira reportagem do Jornal da Gazeta



quinta-feira, 21 de setembro de 2017

Drenagem Postural

A drenagem postural é uma técnica de higiene brônquica que consiste no posicionamento do paciente em decúbitos específicos que favorecem o processo de deslocamento das secreções brônquicas por meio da ação da gravidade. Podemos dizer que se trata de uma técnica clássica de fisioterapia respiratória. A descrição mais antiga do uso de drenagem postural remonta a 1898 por S. H. Quincke, o qual recomendava o uso intermitente da drenagem postural em pacientes com secreção espessa.

A explicação de como a Drenagem postural funciona é baseada no conceito medieval de que se você pendurar uma pessoa de cabeça para baixo por tempo o suficiente as secreções pulmonares irão escorrer e sair pela boca, limpando assim os pulmões. Como este procedimento viola a convenção de Genebra e mais uma dúzia de tratados internacionais, sabiamente optou-se por modificá-lo, e ao invés de pendurar o paciente de ponta cabeça, passou-se a posicioná-lo em posturas que levam em consideração a anatomia da árvore brônquica para que a gravidade auxilie o transporte de secreções.

Voltando a falar sério: A drenagem postural foi bastante utilizada ao longo do século passado, e sem dúvida foi uma das técnicas que ajudou a fisioterapia respiratória a estabelecer-se como profissão da área da saúde. Ainda hoje a drenagem postural é utilizada em hospitais e clínicas de fisioterapia ao redor do mundo.

Aplicação da técnica
Como mencionado anteriormente, o procedimento para a drenagem postural consiste em posicionar o paciente de modo que a gravidade auxilie o transporte de secreções das pequenas vias aéreas para as vias aéreas centrais. Dependendo do segmento a ser drenado, o paciente pode ser posicionado sentado, em prono, supino, decúbito lateral ou com a cabeça abaixo do nível do corpo em um ângulo entre 15 e 30 graus, como nas figuras abaixo.


FONTE: Pryor J and Prasad S (eds) (2008): Physiotherapy for Respiratory and Cardiac Problems (4th ed). Edinburgh: Churchill Livingstone, p 167
Com relação ao tempo em que o paciente deve permanecer na postura, posso lhe adiantar que se você fizer uma busca na literatura científica irá encontrar recomendações para todos os gostos, variando de 3-5 minutos a até 1 hora em cada postura. Na minha opinião, o melhor mesmo é que o tempo em que cada paciente vá permanecer na postura de drenagem seja orientada pela ausculta pulmonar. Tão logo a secreção tenha sido eliminada e tenha havido melhora na ausculta pulmonar, muda-se o decúbito.  
Outra coisa importante: Os principais guidelines que usam drenagem postural, recomendam que esta conduta seja feita em associação a outras técnicas de fisioterapia respiratória. Aparentemente a drenagem postural sozinha tem pouco ou nenhum efeito desobstrutivo, mas quando associada a outras técnicas é possível potencializar a higiene brônquica.

Nem só de gravidade se faz a Drenagem Postural
Finalmente, creio que seja importante chamar a atenção par o fato de que a ação da gravidade não é o único fator que devemos levar em conta quando utilizamos a drenagem postural. Devemos estar alertas também a viscosidade das secreções, o nível de hidratação do paciente, se há algum transtorno na motilidade ciliar e principalmente a efetividade da tosse.
O objetivo desta postagem foi compilar algumas informações sobre a drenagem postural. Creio que é uma técnica que pode ser útil em algumas condições específicas e que não deve ser menosprezada. Confesso que a drenagem postural é um dos últimos truques que eu tiro da manga quando estou atendendo um paciente, e confesso a vocês que (algumas poucas vezes) aconteceu desta ser a única técnica que conseguiu promover a higiene brônquica do paciente que eu estava atendendo.

Espero que esta postagem seja útil.

Hasta la vista 

REFERÊNCIAS:

Physiotherapy for airway clearance in adults. European Respiratory Journal 1999 14: 1418-1424

DRENAGEM POSTURAL: prática e evidência Fisioter Mov. 2009 jan/mar;22(1):11-17.

Airway clearance techniques for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14;(3

terça-feira, 25 de julho de 2017

músculos do core

De alguns anos pra cá o termo “core” ganhou notoriedade, sendo utilizado não apenas por fisioterapeutas, mas também por profissionais de educação física, instrutores e praticantes de Pilates, Yoga, crossfit,  entre outros. Core é uma palavra em inglês que pode ser traduzida como núcleo, cerne, miolo, ou seja: “algo que está no centro” e é usada para definir os chamados “músculos do core”.  

O que é o core?
O chamado core é um grupo de músculos localizados no abdômen, responsáveis principalmente pela sustentação e estabilização da coluna lombar. Uma descrição mais específica é a de que o core representa uma unidade integrada composta de 29 pares de músculos que suportam o complexo quadril-pélvico-lombar. Podemos considerar como músculos principais deste complexo o diafragma, os músculos do assoalho pélvico (coccígeo, íliococcígeo, ísquiococcígeo, pubococcígeo, piriforme, puboretal e levantador do ânus), transverso do abdome, e os multífidos. 
Ao se contrair, os músculos do core formam uma unidade sinérgica comparável a um cilindro rígido, o qual estabiliza a coluna lombar protegendo-a de sobrecargas mecânicas. Sem esses músculos, a coluna vertebral se tornaria mecanicamente instável, sendo suscetível a lesões de forças de compressão tão pequenas quanto 90 N (uma carga muito inferior ao peso da parte superior do corpo). 

Porque o core é tão importante?
A ativação adequada dos músculos do core é essencial para proteger a coluna lombar de sobrecargas mecânicas. Muitos dos movimentos do nosso dia a dia tais como levantar de uma cadeira, carregar bolsas, inclinar o tronco para alcançar algum objeto, etc. exigem a ativação dos músculos do core. Se esses músculos não cumprem o seu papel protetor, a tendência é usarmos outros músculos para estabilizar a coluna lombar. Porém esses “outros músculos” apesar de ajudar, não conseguem substituir os músculos do core em seu papel estabilizador e o resultado é dor lombar, uma postura ruim e até equilíbrio comprometido.
Entretanto, a boa notícia é a de que é possível usar o retreinamento do core para reduzir a dor lombar, prevenir lesões adicionais e melhorar o desempenho de atletas.  

Um pouco de história para agregar cultura
A primeira descrição de algo parecido com o conceito de core foi feito por Henry e Florence Kendall, os quais divulgaram a idéia de uma "pelve neutra" em 1940 (no livro clássico – Músculos: provas e funções). Eles sugeriram inicialmente que os grupos musculares superficiais circundantes eram responsáveis pela manutenção do alinhamento e da "coluna vertebral lombar neutra". Os músculos a que se referiam eram os eretores espinhais, isquiotibiais, abdominais e os flexores do quadril. Seguindo disso, sugeriu-se que a inclinação pélvica (ântero e retroversão) era movimento pélvico desviando-se da posição neutra.

Em 1967 Belenkii descreveu como o sistema nervoso central estabiliza o corpo antes que um movimento voluntário aconteça, e em 1981, outro pesquisador chamado Bouisset confirmou esta observação por meio de Eletromiografia. Estas duas pesquisas foram importantíssimas para desvendar o mecanismo de ajustes posturais antecipatórios. O conceito de ajuste postural antecipatório é um componente-chave para entendermos a importância do fortalecimento do core. Para entender melhor, darei um exemplo:
Quando uma pessoa que está de pé faz um movimento rápido do braço, por exemplo: uma abdução, a postura vertical é perturbada por forças inerciais e reativas (o corpo tende a oscilar, pois tem seu equilíbrio estático pertubado). Para preservar o equilíbrio, a pessoa deve realizar ações corretivas, que são vistas como mudanças na atividade basal dos músculos posturais. Algumas dessas mudanças acontecem antes do movimento do braço (coisa de meros milissegundos). Antes do comando neural de abdução do braço iniciar efetivamente o movimento, um comando é enviado aos músculos posturais e do core para que eles “se preparem” e não deixem o corpo se desequilibrar. Esses ajustes são chamadas de ajustes antecipatórios.

Em 1989, Bergmark teorizou que descreveu o conceito de músculos do “sistema local” e do “sistema global”, uma divisão baseada na arquitetura muscular, disposição profunda ou superficial dos músculos no tronco e seu potencial para a produção de torque / força. No sistema local todos os músculos têm sua origem ou inserção nas vértebras e este sistema é usado para controlar a curvatura da coluna vertebral e proporcionar a estabilidade mecânica da coluna lombar (para isso, utilizam o mecanismo de ajuste antecipatório descrito acima). No sistema global, os músculos são mais superficiais (não segmentáveis) e ligam o tórax à pelve. Esses músculos produzem grande torque / força.

Um pouco mais tarde, em 1992, Panjabi desenvolveu um modelo teórico referente à estabilidade da coluna ( já fiz uma postagem sobre o trabalho de Panjabi. – Veja AQUI) este modelo teórico levou à criação de uma abordagem de exercícios direcionados ao tratamento de dores de coluna denominado “Estabilização Segmentar”. Isso levou à rápida progressão de idéias, conceitos e modelos que entraram na literatura ao longo das duas décadas, particularmente em relação ao tratamento da dor lombar (LBP).

Nos anos seguintes, o conceito de core foi se aprimorando e pesquisadores, como Paul Hodges, destacaram a importância e a contribuição do músculo Transverso do Abdomem para este mecanismo.

Toda esta base teórica brevemente citada acima é fundamental para justificar o papel dos músculos do core para a estabilidade da coluna lombar e consequentemente validar o uso dos exercícios orientados para a ativação, recrutamento e fortalecimento destes músculos.



REFERÊNCIAS:

  • KENDALL, F.P; MCCREARY, E.K; PROVANCE, P.G. Músculos: provas e funções. 4 ed. São Paulo: Manole, 1995.
  • Santos, J. P. M. dos; Freitas, G. F. P.  Métodos de treinamento da estabilização central. Semina: Ciências Biológicas da Saúde , Londrina, v. 31, n. 1, p. 93-101 jan./jun. 2010
  • Franc¸a FR et al. Segmental stabilization and muscular strengthening in chronic low back pain - a comparative study. CLINICS 2010;65(10):1013-1017
  • Marés G, de Oliveira KB, Piazza MC, Preis C, Bertassoni L Neto. A importância da estabilização central no método Pilates: uma revisão sistemática. Fisioter Mov. 2012 abr/jun;25(2):445-51
  • Hodges PW, Richardson CA. Altered trunk muscle recruitment in people with low back pain with upper limb movement at Different speeds. Arch Phys Med Rehabil. 1999 Sep;80(9):1005-12
  • Belenkii VY, Gurfinkel VS, Paltsev YI. Elements of control of voluntary movements. Biofizika 1967;12(1):135–41.
  • Bergmark A. Stability of the lumbar spine. A study in mechanical engineering. Acta Orthop Scand Suppl 1989;230:1–54.
  • Bouisset S, Zattara M. A sequence of postural movements precedes voluntary movement. Neurosci Lett 1981;22(3):263–70.

segunda-feira, 24 de julho de 2017

O rolar - Desenvolvimento motor normal

ATENÇÃO
Esta é uma postagem direcionada a profissionais de saúde. 
Não oriento exercícios e nem técnicas de estimulação pela internet.
Por favor não insista  



Introdução
O rolar é o movimento de troca postural de supino para prono e vice-versa por meio de uma rotação axial do corpo e é uma das primeiras grandes aquisições motoras do lactente. Para nós adultos isso pode parecer uma tarefa simples, mas para um bebê que ainda está aprendendo a controlar o próprio corpo este é um desafio e tanto para sua coordenação motora.

Na minha opinião, o rolar é um dos marcos motores mais fascinantes, pois representa a primeira expressão de independência do lactente. Ao aprender a rolar, o bebê passa a decidir em qual postura ele quer permanecer (por enquanto essas escolhas ainda limitam-se apenas ao prono, supino e decúbito lateral, mas nos próximos meses isso vai ter um upgrade). Além disso, a própria evolução do rolar (sim! o rolar evolui) reflete a maturação neurológica e o ganho de força muscular que acontecem nessa fase da vida.

O rolar é um movimento que não surge pronto. Ele apresenta uma evolução bastante peculiar. As primeiras experiências de rolar acontecem por volta dos 3 meses de idade. Nesta fase, embora não seja comum, pode acontecer do lactente rolar ocasionalmente de prono para decúbito lateral ou até mesmo para supino. Isso acontece porque as primeiras experiências de rolar geralmente ocorrem acidentalmente, no momento em que o lactente na posição prona eleva-se sobre os cotovelos e começa a experimentar a transferência de peso latero-lateral sobre os braços. Ao manter o peso sobre os antebraços, os ombros ainda não apresentam controle suficiente para suportar o peso, então os braços fazem adução e o lactente rola para lateral.

Obviamente que este é um rolar não intencional, e alguns autores nem consideram isso como rolar propriamente dito, mas vá lá! Quem garante que esse rolar acidental não foi sem querer querendo?
Os primeiros esboços de rolar (voluntário e controlado) surgem por volta dos 3-4 meses de vida e surgem a partir da reação cervical de retificação (uma reação automática na qual ao girar a cabeça para um dos lados, o restante do corpo acompanha o movimento para se realinhar com a cabeça). Este primeiro rolar é conhecido como “rolar em bloco” e recebe este nome porque o lactente gira mantendo as cinturas pélvica e escapular alinhadas, como se fossem uma única estrutura. Veja na figura abaixo como é o rolar em bloco.
O rolar em bloco


Interessante notar que até o quinto mês de vida, o rolar de prono para supino ainda acontece de forma acidental pois o lactente ainda não tem controle total dos membros. Este movimento vai se modificando e sofrendo aprimoramentos. No quinto mês, o bebê rola usando extensão como primeiro componente, mas ainda não apresenta reações de equilíbrio.

Fugindo do assunto, gostaria de compartilhar com vocês leitores o fato que alguns amigos professores já reclamaram comigo que alguns de seus alunos copiam e colam os textos do meu blog sem a menor preocupação de ler o que está sendo copiado (alguns sites também fazem isso). Em homenagem às pessoas que copiam sem ler, vou compartilhar uma receita de molho Ceasar: um copo de iogurte natural, uma colher de sopa de mostarda, uma de sopa de sumo de limão, três de queijo parmesão ralado, azeite de oliva à vontade. Misture tudo e coloque sobre a salada.

Voltando ao assunto: por volta do sexto-sétimo meses de vida, os músculos do pescoço e braço já são fortes o suficiente para que a criança domine o rolar. No sexto mês, o lactente consegue rolar de supino para prono. Os componentes para o movimento foram sendo adquiridos durante os meses anteriores, e agora o lactente tem a capacidade de combinar os vários componentes e completar por inteiro o movimento. O rolar de supino para prono inicia-se pela flexão, rotação e transferência de peso pra a lateral, já sendo considerado como “rolar dissociado”, no qual o bebê consegue fazer movimentação inicial de uma das cinturas, seguida da outra cintura, para passar da posição prona para supina e vice-versa.
Rolar dissociado

Força e controle. Pré-requisitos para o rolar
Não são apenas acidentes de percurso e reações de retificação que fazem o bebê aprender a rolar. Para a realização dessa proeza motora, o bebê precisa ter força muscular e coordenação no pescoço, braços, tronco inferior e abdominais. Ao longo dos primeiros cinco meses de vida o bebê vai ganhando força ao aprender como chutar e erguer os braços e a cabeça, tanto em prono quanto em supino. Quando você coloca o bebê em prono, ele pode levantar a cabeça e os ombros contra a gravidade usando seus braços (esta postura é conhecida como “puppy”). Este treino é repetido centenas e centenas de vezes ao longo do dia e ajuda não só a fortalecer os músculos, mas serve também para a criança treinar coordenação motora e estabilidade do quadrante superior em cadeia cinética fechada (puppy estável).

Podemos perceber que rolar significa a ativação de diversos músculos do quadrante superior e inferior de forma simultânea e coordenada para atingir um objetivo. O domínio do rolar é um marco extremamente importante no desenvolvimento do bebê e o ponto de partida para todas as outras habilidades de equilíbrio, incluindo sentar e rastejar. Os músculos que o bebê usa para rolar são basicamente os mesmos que ele usa para rastejar, engatinhar e fazer a transferência para o sentado. Justamente por isso, fisioterapeutas que trabalham com pediatria devem manter uma atenção toda especial para o rolar, pois é um excelente indicador não só do grau de maturidade neurológica, mas também do desenvolvimento da força muscular e pode lhe dar pistas valiosas da presença de alterações de tônus e coordenação. 

Aqui embaixo, temos um pequeno video sobre como a criança aprende a rolar  






segunda-feira, 17 de julho de 2017

Faculdade de Fisioterapia 100% à distância? Isso é sério mesmo?

Recentemente o decreto presidencial  Nº 9.057, o qual autoriza a Educação à Distância (EaD) nos cursos de graduação na área da saúde, vem causando um grande mal estar em todas as pessoas minimamente preocupadas com a qualidade da formação de recursos humanos em saúde.

O Conselho Nacional de Saúde (CNS) e os Conselhos Federais de diversas categorias, inclusive o COFFITO, já se posicionaram veementemente contra qualquer graduação na área da saúde ser ministrada 100% à distância. Embora não haja (ainda) nenhuma faculdade de fisioterapia totalmente à distância, este decreto abre uma perigosa brecha para a criação de tais cursos.


Educação à Distância
Gostaria de deixar claro que não há problema algum com a EaD em si. Eu já fiz alguns cursos EaD que considerei muito bons e acredito que algumas disciplinas do curso de graduação em fisioterapia podem perfeitamente ser ministradas 100% sob a forma de EaD. A ojeriza está sendo causada pela possibilidade de se cursar uma graduação na área da saúde de modo totalmente virtual. Você consegue imaginar um(a) fisioterapeuta que obteve seu diploma sem nunca ter feito um estágio ou sequer uma aula prática?


A graduação em área da saúde demanda não apenas o domínio de conhecimentos teóricos e habilidades psicomotoras específicas, mas também, e principalmente a comunicação e a relação com o paciente e seus acompanhantes. Este tipo de expertise só se obtém com a prática; com o encontro entre professor e o estudante, com a observação da relação preceptor/paciente e entre a própria relação estudante/paciente. Profissionais da saúde devem aprender não só a teoria, mas também como se comunicar, educar e se relacionar com outro ser humano. Assim, um curso de graduação 100% EaD na área da saúde é não só uma insensatez, mas principalmente uma subversão do modelo de formação profissional.

Será que podemos dispensar as aulas práticas ?

Esta situação me traz à memória o texto “Curso de preparação de nadadores”, uma metáfora criada por Jacques Busquet em 1974 e que se encaixa perfeitamente na discussão desse tema:
Imagine uma escola de natação que se dedica um ano a ensinar anatomia e fisiologia da natação, psicologia do nadador, química da água e formação dos oceanos, custos unitários das piscinas por usuário, sociologia da natação (natação e classes sociais), antropologia da natação (o homem e a água) e, ainda, a história mundial da natação, dos egípcios aos nossos dias. Tudo isso, evidentemente, à base de cursos enciclopédicos, muitos livros, além de giz e quadro-negro, porém sem água. Em uma segunda etapa, os alunos-nadadores seriam levados a observar, durante outros vários meses, nadadores experientes; depois dessa sólida preparação, seriam lançados ao mar, em águas bem profundas, em um dia de temporal.
Percebem agora a enorme insensatez que é uma graduação em saúde no molde 100% EaD?
Diversos estudiosos da formação de profissionais da saúde afirmam que os cursos de graduação possuem, atualmente, uma grande deficiência no que se refere a integração entre a teoria e a prática. Defendem a inserção cada vez mais precoce nos campos de estágio de modo que o estudante tenha contato com a prática desde os primeiros períodos da graduação.
Ora, temos aqui um paradoxo. De um lado especialistas pesquisando e comprovando que existe carência no conteúdo prático na formação dos profissionais de saúde, do outro lado temos um decreto que, apesar de todo o repúdio e incoerência, foi sancionado pelo presidente da república.

A quem interessa a EaD em saúde
Infelizmente vivemos um momento em que simplesmente não é possível acreditar que não hajam interesses escusos envolvidos em iniciativas políticas como essa. Não sou adepto de teorias da conspiração, mas é possível que hajam interesses financeiros envolvidos. Afinal de contas, ao contrário das salas de aulas que possuem um limite físico para a lotação de turmas, um ambiente virtual de aprendizado pode ter centenas de alunos matriculados, sem contar a economia com instalações e professores.

Finalizando

Enfim... apesar da possibilidade de ser feito, espero que nenhuma universidade crie um curso de graduação em saúde que seja totalmente virtual . . . e espero que os Conselhos consigam pressionar para que este decreto seja revisto. 

sexta-feira, 14 de julho de 2017

Cânulas de traqueostomia. Diferenças entre as metálicas e plásticas.

Eu admiro a capacidade que alguns estagiários têm de elaborar perguntas simples, às vezes beirando a tolice, mas que se revelam questionamentos extremamente válidos e  desafiadores para os preceptores. Não sei se consigo me fazer entender.... é mais ou menos como quando uma criança começa a fazer perguntas sobre a vida universo e tudo mais: - Porque o céu é azul? Por que a luz do sol é quente? De onde vêm os bebês? Porque tenho cinco dedos em cada mão? Se o pateta é um cachorro, porque ele não conversa com o Pluto?
Há pouco tempo atrás uma estagiária me fez uma dessas perguntas. Ela queria saber por que alguns pacientes usavam cânulas de traqueostomia metálicas enquanto outros usavam cânulas plásticas. Eu confesso que fui pego de surpresa. A resposta mais óbvia seria: - por que uma é feita de metal e a outra de plástico, ué?. Mas eu não podia ser tão cretino assim. Eu sabia que não era isso que ela questionava. O fato era que eu não tinha uma boa resposta para dar. Ao invés de enrolá-la, combinei que nós dois deveríamos pesquisar a respeito e trocar figurinhas no dia seguinte.
No dia seguinte, como era de se esperar, ela não havia pesquisado nada . . . mas eu sim (esse meu maldito TOC!!!) e minha pesquisa acabou se revelando interessante e apresento os resultados nesta postagem.

Primeira pergunta: Cânula metálica ou cânula plástica ?
Com relação ao material utilizado na confecção das cânulas de traqueostomia, podemos classifica-las em dois grandes grupos: As cânulas metálicas (Jackson) e as plásticas (Portex). Os termos Jackson e Portex referem-se a marcas registradas das empresas que fabricam as cânulas de traqueostomia. As cânulas metálicas podem ser de aço inox ou banhadas em prata. Interessante notar que a prata possui um efeito antibacteriano, o que ajudaria a prevenir infecções, já as cânulas plásticas são comumente feitas de silicone ou PVC (Policloreto de Vinila), mais leves e baratas.

Mas a diferença não se limita aos materiais utilizados
As cânulas metálicas são constituídas de uma cânula externa e uma interna, esta última podendo ser retirada e lavada, sendo um importante fator de higiene local. Na figura abaixo vemos um terceiro componente, chamado mandril.
Componentes da cânula de traqueostomia metálica. 
Da esquerda para direita:Cânula externa, cânula interna e mandril

A função do mandril é o de auxiliar a inserção da cânula de traqueostomia na luz traqueal. Para o procedimento, a cânula interna é retirada e o mandril é colocado em seu lugar. A ponta romba do mandril ajuda a prevenir lesões traqueais durante o procedimento. Imediatamente após o posicionamento, o mandril é retirado e substituído pela cânula interna.
As cânulas de silicone ou de PVC se diferenciam das metálicas por poderem apresentar balonete (cuff).  O uso de cânulas com balonete é indicada quando o paciente mantém-se em ventilação mecânica e também quando existe o risco de aspirar secreções da orofaringe. Visitando sites estrangeiros, encontrei referências a cânulas plásticas com cânula externa e cânula interna.

Particularidades das cânulas metálicas
[1] A cânula metálica não possui o balonete interno (“cuff”) portanto não sela o diâmetro interno da traquéia  e permitem a passagem de ar para a via aérea superior durante a respiração. O Cuff garante a manutenção da pressão positiva ao final da expiração.
[2] O conector das cânulas metálicas não é compatível com a conexão dos ventiladores mecânicos.
[3] Com o passar do tempo sofrem alteração na coloração.
[4] A superfície metálica é bastante lisa. Isso reduz a adesão de secreções à parede interna da cânula (reduzir não significa evitar!!! Em minha prática já me deparei mais de uma vez com cânulas internas obstruídas por secreção).
[5] Outra vantagem é a possibilidade de esterilizar a cânula metálica e reutilizá-la em outro paciente (isso não é o ideal, mas em hospitais em estados cujo Governador desviou recursos para viajar pra França e comprar jóias para a esposa, os serviços públicos ficaram tão sucateados que infelizmente isso precisa ser feito)
[6] Em caso de precisar fazer uma Tomografia Computadorizada, o paciente precisa trocar a cânula metálica por uma plástica, pois o metal causa os chamados “artefatos” e borra a imagem obtida.
{7} Em caso de precisar fazer uma Ressonância magnética, também será preciso retirar a TQT metálica sob o risco do paciente ser degolado (literalmente). Não acredita? Assista o vídeo abaixo pra ver o que acontece com objeto metálicos na máquina de ressonância.


Particularidades das cânulas Plásticas
[1] Pelo fato de possuírem Balonete, são indicadas para pacientes em ventilação mecânica.
[2] O diâmetro da Cânula plástica permite a acoplagem tanto em Ventiladores mecânicos quanto em equipamentos portáteis de BiPAP e CPAP
[3] São mais leves do que as cânulas metálicas
[4] Existem modelos de cânulas plásticas com cânulas interna e externa.

Finalmente
Como dito no início da postagem, o tema traqueostomia pode até parecer simples, mas uma pesquisa um pouco mais detalhada revela inúmeros desdobramentos. Como não é possível abordar todos os aspectos do tema em uma postagem. Assim, deixo abaixo os links para os textos e artigos usados nessa postagem.
Hasta la vista

REFERÊNCIAS (clique para iniciar o download)