terça-feira, 25 de julho de 2017

músculos do core

De alguns anos pra cá o termo “core” ganhou notoriedade, sendo utilizado não apenas por fisioterapeutas, mas também por profissionais de educação física, instrutores e praticantes de Pilates, Yoga, crossfit,  entre outros. Core é uma palavra em inglês que pode ser traduzida como núcleo, cerne, miolo, ou seja: “algo que está no centro” e é usada para definir os chamados “músculos do core”.  

O que é o core?
O chamado core é um grupo de músculos localizados no abdômen, responsáveis principalmente pela sustentação e estabilização da coluna lombar. Uma descrição mais específica é a de que o core representa uma unidade integrada composta de 29 pares de músculos que suportam o complexo quadril-pélvico-lombar. Podemos considerar como músculos principais deste complexo o diafragma, os músculos do assoalho pélvico (coccígeo, íliococcígeo, ísquiococcígeo, pubococcígeo, piriforme, puboretal e levantador do ânus), transverso do abdome, e os multífidos. 
Ao se contrair, os músculos do core formam uma unidade sinérgica comparável a um cilindro rígido, o qual estabiliza a coluna lombar protegendo-a de sobrecargas mecânicas. Sem esses músculos, a coluna vertebral se tornaria mecanicamente instável, sendo suscetível a lesões de forças de compressão tão pequenas quanto 90 N (uma carga muito inferior ao peso da parte superior do corpo). 

Porque o core é tão importante?
A ativação adequada dos músculos do core é essencial para proteger a coluna lombar de sobrecargas mecânicas. Muitos dos movimentos do nosso dia a dia tais como levantar de uma cadeira, carregar bolsas, inclinar o tronco para alcançar algum objeto, etc. exigem a ativação dos músculos do core. Se esses músculos não cumprem o seu papel protetor, a tendência é usarmos outros músculos para estabilizar a coluna lombar. Porém esses “outros músculos” apesar de ajudar, não conseguem substituir os músculos do core em seu papel estabilizador e o resultado é dor lombar, uma postura ruim e até equilíbrio comprometido.
Entretanto, a boa notícia é a de que é possível usar o retreinamento do core para reduzir a dor lombar, prevenir lesões adicionais e melhorar o desempenho de atletas.  

Um pouco de história para agregar cultura
A primeira descrição de algo parecido com o conceito de core foi feito por Henry e Florence Kendall, os quais divulgaram a idéia de uma "pelve neutra" em 1940 (no livro clássico – Músculos: provas e funções). Eles sugeriram inicialmente que os grupos musculares superficiais circundantes eram responsáveis pela manutenção do alinhamento e da "coluna vertebral lombar neutra". Os músculos a que se referiam eram os eretores espinhais, isquiotibiais, abdominais e os flexores do quadril. Seguindo disso, sugeriu-se que a inclinação pélvica (ântero e retroversão) era movimento pélvico desviando-se da posição neutra.

Em 1967 Belenkii descreveu como o sistema nervoso central estabiliza o corpo antes que um movimento voluntário aconteça, e em 1981, outro pesquisador chamado Bouisset confirmou esta observação por meio de Eletromiografia. Estas duas pesquisas foram importantíssimas para desvendar o mecanismo de ajustes posturais antecipatórios. O conceito de ajuste postural antecipatório é um componente-chave para entendermos a importância do fortalecimento do core. Para entender melhor, darei um exemplo:
Quando uma pessoa que está de pé faz um movimento rápido do braço, por exemplo: uma abdução, a postura vertical é perturbada por forças inerciais e reativas (o corpo tende a oscilar, pois tem seu equilíbrio estático pertubado). Para preservar o equilíbrio, a pessoa deve realizar ações corretivas, que são vistas como mudanças na atividade basal dos músculos posturais. Algumas dessas mudanças acontecem antes do movimento do braço (coisa de meros milissegundos). Antes do comando neural de abdução do braço iniciar efetivamente o movimento, um comando é enviado aos músculos posturais e do core para que eles “se preparem” e não deixem o corpo se desequilibrar. Esses ajustes são chamadas de ajustes antecipatórios.

Em 1989, Bergmark teorizou que descreveu o conceito de músculos do “sistema local” e do “sistema global”, uma divisão baseada na arquitetura muscular, disposição profunda ou superficial dos músculos no tronco e seu potencial para a produção de torque / força. No sistema local todos os músculos têm sua origem ou inserção nas vértebras e este sistema é usado para controlar a curvatura da coluna vertebral e proporcionar a estabilidade mecânica da coluna lombar (para isso, utilizam o mecanismo de ajuste antecipatório descrito acima). No sistema global, os músculos são mais superficiais (não segmentáveis) e ligam o tórax à pelve. Esses músculos produzem grande torque / força.

Um pouco mais tarde, em 1992, Panjabi desenvolveu um modelo teórico referente à estabilidade da coluna ( já fiz uma postagem sobre o trabalho de Panjabi. – Veja AQUI) este modelo teórico levou à criação de uma abordagem de exercícios direcionados ao tratamento de dores de coluna denominado “Estabilização Segmentar”. Isso levou à rápida progressão de idéias, conceitos e modelos que entraram na literatura ao longo das duas décadas, particularmente em relação ao tratamento da dor lombar (LBP).

Nos anos seguintes, o conceito de core foi se aprimorando e pesquisadores, como Paul Hodges, destacaram a importância e a contribuição do músculo Transverso do Abdomem para este mecanismo.

Toda esta base teórica brevemente citada acima é fundamental para justificar o papel dos músculos do core para a estabilidade da coluna lombar e consequentemente validar o uso dos exercícios orientados para a ativação, recrutamento e fortalecimento destes músculos.



REFERÊNCIAS:

  • KENDALL, F.P; MCCREARY, E.K; PROVANCE, P.G. Músculos: provas e funções. 4 ed. São Paulo: Manole, 1995.
  • Santos, J. P. M. dos; Freitas, G. F. P.  Métodos de treinamento da estabilização central. Semina: Ciências Biológicas da Saúde , Londrina, v. 31, n. 1, p. 93-101 jan./jun. 2010
  • Franc¸a FR et al. Segmental stabilization and muscular strengthening in chronic low back pain - a comparative study. CLINICS 2010;65(10):1013-1017
  • Marés G, de Oliveira KB, Piazza MC, Preis C, Bertassoni L Neto. A importância da estabilização central no método Pilates: uma revisão sistemática. Fisioter Mov. 2012 abr/jun;25(2):445-51
  • Hodges PW, Richardson CA. Altered trunk muscle recruitment in people with low back pain with upper limb movement at Different speeds. Arch Phys Med Rehabil. 1999 Sep;80(9):1005-12
  • Belenkii VY, Gurfinkel VS, Paltsev YI. Elements of control of voluntary movements. Biofizika 1967;12(1):135–41.
  • Bergmark A. Stability of the lumbar spine. A study in mechanical engineering. Acta Orthop Scand Suppl 1989;230:1–54.
  • Bouisset S, Zattara M. A sequence of postural movements precedes voluntary movement. Neurosci Lett 1981;22(3):263–70.

segunda-feira, 24 de julho de 2017

O rolar - Desenvolvimento motor normal

ATENÇÃO
Esta é uma postagem direcionada a profissionais de saúde. 
Não oriento exercícios e nem técnicas de estimulação pela internet.
Por favor não insista  



Introdução
O rolar é o movimento de troca postural de supino para prono e vice-versa por meio de uma rotação axial do corpo e é uma das primeiras grandes aquisições motoras do lactente. Para nós adultos isso pode parecer uma tarefa simples, mas para um bebê que ainda está aprendendo a controlar o próprio corpo este é um desafio e tanto para sua coordenação motora.

Na minha opinião, o rolar é um dos marcos motores mais fascinantes, pois representa a primeira expressão de independência do lactente. Ao aprender a rolar, o bebê passa a decidir em qual postura ele quer permanecer (por enquanto essas escolhas ainda limitam-se apenas ao prono, supino e decúbito lateral, mas nos próximos meses isso vai ter um upgrade). Além disso, a própria evolução do rolar (sim! o rolar evolui) reflete a maturação neurológica e o ganho de força muscular que acontecem nessa fase da vida.

O rolar é um movimento que não surge pronto. Ele apresenta uma evolução bastante peculiar. As primeiras experiências de rolar acontecem por volta dos 3 meses de idade. Nesta fase, embora não seja comum, pode acontecer do lactente rolar ocasionalmente de prono para decúbito lateral ou até mesmo para supino. Isso acontece porque as primeiras experiências de rolar geralmente ocorrem acidentalmente, no momento em que o lactente na posição prona eleva-se sobre os cotovelos e começa a experimentar a transferência de peso latero-lateral sobre os braços. Ao manter o peso sobre os antebraços, os ombros ainda não apresentam controle suficiente para suportar o peso, então os braços fazem adução e o lactente rola para lateral.

Obviamente que este é um rolar não intencional, e alguns autores nem consideram isso como rolar propriamente dito, mas vá lá! Quem garante que esse rolar acidental não foi sem querer querendo?
Os primeiros esboços de rolar (voluntário e controlado) surgem por volta dos 3-4 meses de vida e surgem a partir da reação cervical de retificação (uma reação automática na qual ao girar a cabeça para um dos lados, o restante do corpo acompanha o movimento para se realinhar com a cabeça). Este primeiro rolar é conhecido como “rolar em bloco” e recebe este nome porque o lactente gira mantendo as cinturas pélvica e escapular alinhadas, como se fossem uma única estrutura. Veja na figura abaixo como é o rolar em bloco.
O rolar em bloco


Interessante notar que até o quinto mês de vida, o rolar de prono para supino ainda acontece de forma acidental pois o lactente ainda não tem controle total dos membros. Este movimento vai se modificando e sofrendo aprimoramentos. No quinto mês, o bebê rola usando extensão como primeiro componente, mas ainda não apresenta reações de equilíbrio.

Fugindo do assunto, gostaria de compartilhar com vocês leitores o fato que alguns amigos professores já reclamaram comigo que alguns de seus alunos copiam e colam os textos do meu blog sem a menor preocupação de ler o que está sendo copiado (alguns sites também fazem isso). Em homenagem às pessoas que copiam sem ler, vou compartilhar uma receita de molho Ceasar: um copo de iogurte natural, uma colher de sopa de mostarda, uma de sopa de sumo de limão, três de queijo parmesão ralado, azeite de oliva à vontade. Misture tudo e coloque sobre a salada.

Voltando ao assunto: por volta do sexto-sétimo meses de vida, os músculos do pescoço e braço já são fortes o suficiente para que a criança domine o rolar. No sexto mês, o lactente consegue rolar de supino para prono. Os componentes para o movimento foram sendo adquiridos durante os meses anteriores, e agora o lactente tem a capacidade de combinar os vários componentes e completar por inteiro o movimento. O rolar de supino para prono inicia-se pela flexão, rotação e transferência de peso pra a lateral, já sendo considerado como “rolar dissociado”, no qual o bebê consegue fazer movimentação inicial de uma das cinturas, seguida da outra cintura, para passar da posição prona para supina e vice-versa.
Rolar dissociado

Força e controle. Pré-requisitos para o rolar
Não são apenas acidentes de percurso e reações de retificação que fazem o bebê aprender a rolar. Para a realização dessa proeza motora, o bebê precisa ter força muscular e coordenação no pescoço, braços, tronco inferior e abdominais. Ao longo dos primeiros cinco meses de vida o bebê vai ganhando força ao aprender como chutar e erguer os braços e a cabeça, tanto em prono quanto em supino. Quando você coloca o bebê em prono, ele pode levantar a cabeça e os ombros contra a gravidade usando seus braços (esta postura é conhecida como “puppy”). Este treino é repetido centenas e centenas de vezes ao longo do dia e ajuda não só a fortalecer os músculos, mas serve também para a criança treinar coordenação motora e estabilidade do quadrante superior em cadeia cinética fechada (puppy estável).

Podemos perceber que rolar significa a ativação de diversos músculos do quadrante superior e inferior de forma simultânea e coordenada para atingir um objetivo. O domínio do rolar é um marco extremamente importante no desenvolvimento do bebê e o ponto de partida para todas as outras habilidades de equilíbrio, incluindo sentar e rastejar. Os músculos que o bebê usa para rolar são basicamente os mesmos que ele usa para rastejar, engatinhar e fazer a transferência para o sentado. Justamente por isso, fisioterapeutas que trabalham com pediatria devem manter uma atenção toda especial para o rolar, pois é um excelente indicador não só do grau de maturidade neurológica, mas também do desenvolvimento da força muscular e pode lhe dar pistas valiosas da presença de alterações de tônus e coordenação. 

Aqui embaixo, temos um pequeno video sobre como a criança aprende a rolar  






segunda-feira, 17 de julho de 2017

Faculdade de Fisioterapia 100% à distância? Isso é sério mesmo?

Recentemente o decreto presidencial  Nº 9.057, o qual autoriza a Educação à Distância (EaD) nos cursos de graduação na área da saúde, vem causando um grande mal estar em todas as pessoas minimamente preocupadas com a qualidade da formação de recursos humanos em saúde.

O Conselho Nacional de Saúde (CNS) e os Conselhos Federais de diversas categorias, inclusive o COFFITO, já se posicionaram veementemente contra qualquer graduação na área da saúde ser ministrada 100% à distância. Embora não haja (ainda) nenhuma faculdade de fisioterapia totalmente à distância, este decreto abre uma perigosa brecha para a criação de tais cursos.


Educação à Distância
Gostaria de deixar claro que não há problema algum com a EaD em si. Eu já fiz alguns cursos EaD que considerei muito bons e acredito que algumas disciplinas do curso de graduação em fisioterapia podem perfeitamente ser ministradas 100% sob a forma de EaD. A ojeriza está sendo causada pela possibilidade de se cursar uma graduação na área da saúde de modo totalmente virtual. Você consegue imaginar um(a) fisioterapeuta que obteve seu diploma sem nunca ter feito um estágio ou sequer uma aula prática?


A graduação em área da saúde demanda não apenas o domínio de conhecimentos teóricos e habilidades psicomotoras específicas, mas também, e principalmente a comunicação e a relação com o paciente e seus acompanhantes. Este tipo de expertise só se obtém com a prática; com o encontro entre professor e o estudante, com a observação da relação preceptor/paciente e entre a própria relação estudante/paciente. Profissionais da saúde devem aprender não só a teoria, mas também como se comunicar, educar e se relacionar com outro ser humano. Assim, um curso de graduação 100% EaD na área da saúde é não só uma insensatez, mas principalmente uma subversão do modelo de formação profissional.

Será que podemos dispensar as aulas práticas ?

Esta situação me traz à memória o texto “Curso de preparação de nadadores”, uma metáfora criada por Jacques Busquet em 1974 e que se encaixa perfeitamente na discussão desse tema:
Imagine uma escola de natação que se dedica um ano a ensinar anatomia e fisiologia da natação, psicologia do nadador, química da água e formação dos oceanos, custos unitários das piscinas por usuário, sociologia da natação (natação e classes sociais), antropologia da natação (o homem e a água) e, ainda, a história mundial da natação, dos egípcios aos nossos dias. Tudo isso, evidentemente, à base de cursos enciclopédicos, muitos livros, além de giz e quadro-negro, porém sem água. Em uma segunda etapa, os alunos-nadadores seriam levados a observar, durante outros vários meses, nadadores experientes; depois dessa sólida preparação, seriam lançados ao mar, em águas bem profundas, em um dia de temporal.
Percebem agora a enorme insensatez que é uma graduação em saúde no molde 100% EaD?
Diversos estudiosos da formação de profissionais da saúde afirmam que os cursos de graduação possuem, atualmente, uma grande deficiência no que se refere a integração entre a teoria e a prática. Defendem a inserção cada vez mais precoce nos campos de estágio de modo que o estudante tenha contato com a prática desde os primeiros períodos da graduação.
Ora, temos aqui um paradoxo. De um lado especialistas pesquisando e comprovando que existe carência no conteúdo prático na formação dos profissionais de saúde, do outro lado temos um decreto que, apesar de todo o repúdio e incoerência, foi sancionado pelo presidente da república.

A quem interessa a EaD em saúde
Infelizmente vivemos um momento em que simplesmente não é possível acreditar que não hajam interesses escusos envolvidos em iniciativas políticas como essa. Não sou adepto de teorias da conspiração, mas é possível que hajam interesses financeiros envolvidos. Afinal de contas, ao contrário das salas de aulas que possuem um limite físico para a lotação de turmas, um ambiente virtual de aprendizado pode ter centenas de alunos matriculados, sem contar a economia com instalações e professores.

Finalizando

Enfim... apesar da possibilidade de ser feito, espero que nenhuma universidade crie um curso de graduação em saúde que seja totalmente virtual . . . e espero que os Conselhos consigam pressionar para que este decreto seja revisto. 

sexta-feira, 14 de julho de 2017

Cânulas de traqueostomia. Diferenças entre as metálicas e plásticas.

Eu admiro a capacidade que alguns estagiários têm de elaborar perguntas simples, às vezes beirando a tolice, mas que se revelam questionamentos extremamente válidos e  desafiadores para os preceptores. Não sei se consigo me fazer entender.... é mais ou menos como quando uma criança começa a fazer perguntas sobre a vida universo e tudo mais: - Porque o céu é azul? Por que a luz do sol é quente? De onde vêm os bebês? Porque tenho cinco dedos em cada mão? Se o pateta é um cachorro, porque ele não conversa com o Pluto?
Há pouco tempo atrás uma estagiária me fez uma dessas perguntas. Ela queria saber por que alguns pacientes usavam cânulas de traqueostomia metálicas enquanto outros usavam cânulas plásticas. Eu confesso que fui pego de surpresa. A resposta mais óbvia seria: - por que uma é feita de metal e a outra de plástico, ué?. Mas eu não podia ser tão cretino assim. Eu sabia que não era isso que ela questionava. O fato era que eu não tinha uma boa resposta para dar. Ao invés de enrolá-la, combinei que nós dois deveríamos pesquisar a respeito e trocar figurinhas no dia seguinte.
No dia seguinte, como era de se esperar, ela não havia pesquisado nada . . . mas eu sim (esse meu maldito TOC!!!) e minha pesquisa acabou se revelando interessante e apresento os resultados nesta postagem.

Primeira pergunta: Cânula metálica ou cânula plástica ?
Com relação ao material utilizado na confecção das cânulas de traqueostomia, podemos classifica-las em dois grandes grupos: As cânulas metálicas (Jackson) e as plásticas (Portex). Os termos Jackson e Portex referem-se a marcas registradas das empresas que fabricam as cânulas de traqueostomia. As cânulas metálicas podem ser de aço inox ou banhadas em prata. Interessante notar que a prata possui um efeito antibacteriano, o que ajudaria a prevenir infecções, já as cânulas plásticas são comumente feitas de silicone ou PVC (Policloreto de Vinila), mais leves e baratas.

Mas a diferença não se limita aos materiais utilizados
As cânulas metálicas são constituídas de uma cânula externa e uma interna, esta última podendo ser retirada e lavada, sendo um importante fator de higiene local. Na figura abaixo vemos um terceiro componente, chamado mandril.
Componentes da cânula de traqueostomia metálica. 
Da esquerda para direita:Cânula externa, cânula interna e mandril

A função do mandril é o de auxiliar a inserção da cânula de traqueostomia na luz traqueal. Para o procedimento, a cânula interna é retirada e o mandril é colocado em seu lugar. A ponta romba do mandril ajuda a prevenir lesões traqueais durante o procedimento. Imediatamente após o posicionamento, o mandril é retirado e substituído pela cânula interna.
As cânulas de silicone ou de PVC se diferenciam das metálicas por poderem apresentar balonete (cuff).  O uso de cânulas com balonete é indicada quando o paciente mantém-se em ventilação mecânica e também quando existe o risco de aspirar secreções da orofaringe. Visitando sites estrangeiros, encontrei referências a cânulas plásticas com cânula externa e cânula interna.

Particularidades das cânulas metálicas
[1] A cânula metálica não possui o balonete interno (“cuff”) portanto não sela o diâmetro interno da traquéia  e permitem a passagem de ar para a via aérea superior durante a respiração. O Cuff garante a manutenção da pressão positiva ao final da expiração.
[2] O conector das cânulas metálicas não é compatível com a conexão dos ventiladores mecânicos.
[3] Com o passar do tempo sofrem alteração na coloração.
[4] A superfície metálica é bastante lisa. Isso reduz a adesão de secreções à parede interna da cânula (reduzir não significa evitar!!! Em minha prática já me deparei mais de uma vez com cânulas internas obstruídas por secreção).
[5] Outra vantagem é a possibilidade de esterilizar a cânula metálica e reutilizá-la em outro paciente (isso não é o ideal, mas em hospitais em estados cujo Governador desviou recursos para viajar pra França e comprar jóias para a esposa, os serviços públicos ficaram tão sucateados que infelizmente isso precisa ser feito)
[6] Em caso de precisar fazer uma Tomografia Computadorizada, o paciente precisa trocar a cânula metálica por uma plástica, pois o metal causa os chamados “artefatos” e borra a imagem obtida.
{7} Em caso de precisar fazer uma Ressonância magnética, também será preciso retirar a TQT metálica sob o risco do paciente ser degolado (literalmente). Não acredita? Assista o vídeo abaixo pra ver o que acontece com objeto metálicos na máquina de ressonância.


Particularidades das cânulas Plásticas
[1] Pelo fato de possuírem Balonete, são indicadas para pacientes em ventilação mecânica.
[2] O diâmetro da Cânula plástica permite a acoplagem tanto em Ventiladores mecânicos quanto em equipamentos portáteis de BiPAP e CPAP
[3] São mais leves do que as cânulas metálicas
[4] Existem modelos de cânulas plásticas com cânulas interna e externa.

Finalmente
Como dito no início da postagem, o tema traqueostomia pode até parecer simples, mas uma pesquisa um pouco mais detalhada revela inúmeros desdobramentos. Como não é possível abordar todos os aspectos do tema em uma postagem. Assim, deixo abaixo os links para os textos e artigos usados nessa postagem.
Hasta la vista

REFERÊNCIAS (clique para iniciar o download)















terça-feira, 11 de julho de 2017

Nintendo Wii e Reabilitação

Após alguns anos trabalhando com Nintendo Wii na reabilitação de crianças amputadas, comecei a escrever um pequeno manual para compartilhar as minhas experiências. Abaixo deixo o link para a versão beta deste manual.
Agradeço se compartilharem suas impressões, sugestões e críticas.
Baixe o arquivo PDF clicando no link abaixo
http://www.mediafire.com/file/an6at7lr6xglvjg/MANUAL_Nintendo_Wii.pdf